REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 18.3 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20140044

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Pesquisa

Avaliação das ações de hanseníase desenvolvidas na atenção primária: proposta de um instrumento para gestores

Evaluation of leprosy control actions developed in primary care: a proposed tool for managers

Fernanda Moura Lanza1; Nayara Figueiredo Vieira2; Mônica Maria Celestina de Oliveira3; Francisco Carlos Félix Lana4

1. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei - UFSJ. Divinópolis, MG - Brasil
2. Enfermeira. Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Estatística. Doutora em Epidemiologia. Professora Adjunta da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre-UFCSPA. Porto Alegre, RS - Brasil
4. Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Fernanda Moura Lanza
E-mail: fernandalanza@ufsj.edu.br

Submetido em: 20/01/2014
Aprovado em: 16/06/2014

Resumo

Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodológico que teve como objetivo elaborar e realizar a validação aparente e de conteúdo de um instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase na perspectiva dos gestores, visando ser uma ferramenta de apoio para os municípios brasileiros na etapa de autoavaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. A primeira versão do instrumento, elaborado por meio de revisão da literatura, apresentava 172 itens. O exame de face e de conteúdo por 15 especialistas resultou na exclusão de 34 itens. A realização do pré-teste do instrumento com 31 gestores do município de Betim foi fundamental para a redução de 50 itens. O instrumento final tem 88 itens e validade de face e de conteúdo. Sugere-se a realização de novos estudos para o teste das propriedades psicométricas do instrumento.

Palavras-chave: Hanseníase; Atenção Primária à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde; Questionários.

 

INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma área estratégica de atuação da atenção primária no Brasil, uma vez que ainda permanece como um importante problema de saúde pública, apesar da tendência de redução do número absoluto de casos novos diagnosticados. Em 2012, foram diagnosticados 33.303 casos novos da doença, sendo 63% com formas clínicas multibacilares e 6,7% com grau 2 de incapacidade física já instalado, o que sugere que o diagnóstico está sendo realizado tardiamente.1 A Organização Mundial de Saúde enfatiza que o diagnóstico precoce, o tratamento com a poliquimioterapia e a integração das ações de controle na atenção primária à saúde (APS) continuam sendo as principais estratégias para a redução da carga da doença no mundo.2

O Ministério da Saúde (MS), desde a implantação das Equipes de Agentes Comunitários de Saúde (1991) e a Estratégia de Saúde da Família (1994), preconiza a realização do diagnóstico e tratamento da hanseníase, prevenção das incapacidades físicas e vigilância dos contatos na APS. As publicações das Portarias nos 3.125 e 594 no ano de 2010 reafirmam o papel desejado da APS no controle da doença, com o suporte da atenção secundária e terciária, para reduzir os níveis endêmicos da doença e garantir a qualidade da assistência.3,4

A garantia da qualidade da assistência apresenta-se atualmente como um dos principais desafios do Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2011, foi lançado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) com o objetivo de ampliar o acesso e a oferta qualificada dos serviços de saúde no âmbito da APS do SUS. O PMAQ possui quatro fases - autoavaliação, monitoramento, avaliação externa e recontratualização - que se complementam e que avaliam práticas consideradas estratégicas na APS, incluindo a hanseníase, e ações potenciais indutoras de mudanças no cotidiano dos serviços.5

Na etapa de autoavaliação, as equipes da APS identificam as potencialidades e fragilidades no desenvolvimento das ações de vigilância, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos casos de hanseníase no território para desenvolver o planejamento das intervenções.5 Após a implantação das soluções listadas na fase de autoavaliação, a equipe da APS será avaliada na segunda etapa do PMAQ por meio do indicador de monitoramento "média de atendimentos de hanseníase", que é calculado dividindo-se o número de atendimentos de médico e de enfermeiro para pessoas com hanseníase em determinado local e período pelo número de pessoas com hanseníase cadastradas no mesmo local e período. Porém, o próprio manual do PMAQ faz a ressalva de que esse indicador "não permite a avaliação da cobertura ou acesso real das pessoas com hanseníase, mas apenas da adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população cadastrada pela equipe".6:67

Considerando que a hanseníase ainda é um desafio em saúde pública no território brasileiro devido às altas taxas de detecção, esses parâmetros estabelecidos pelo PMAQ não são sensíveis para identificar os reais problemas da APS no desenvolvimento das ações de controle da hanseníase (ACH). Dessa forma, torna-se necessária a construção de um instrumento de avaliação baseado nos atributos da APS (porta de entrada, acesso, integralidade, longitudinalidade, coordenação, enfoque na pessoa e na família, valorização dos aspectos culturais e orientação para a comunidade) e das ações de controle da hanseníase que são preconizadas pelo MS para serem desempenhadas na APS a fim de subsidiar os gestores na tomada de decisão para melhoria da qualidade atenção prestada aos usuários desse nível do serviço.

Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi elaborar e validar um instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase na perspectiva dos gestores, visando ser uma ferramenta de apoio para os municípios brasileiros na etapa de autoavaliação do PMAQ.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo de desenvolvimento metodológico para elaboração e validação de aparência e de conteúdo do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase - versão gestores".

A elaboração do instrumento foi pautada no marco teórico da APS no Brasil7 e nas ações de controle da hanseníase desempenhadas nesse nível de atenção à saúde.3,4 Como há um instrumento validado para avaliar a extensão dos atributos essenciais e derivados da APS8, optou-se por realizar uma leitura das portarias do Ministério da Saúde para a atenção à hanseníase de acordo com os atributos presentes no Primary Care Assessment Tool (PCAT). Destaca-se que o atributo "orientação profissional" não é contemplado na versão americana9,10 e brasileira8 do PCAT, mas foi recomendado em outro estudo para ser inserido no contexto brasileiro já que o Sistema Único de Saúde oferece, continuamente, capacitação dos profissionais que atuam na atenção primária.11 Para a construção do cartão de respostas do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase", foi utilizada a escala de Likert com as mesmas opções de respostas do PCAT8: um (com certeza, não); dois (provavelmente, não); três (provavelmente, sim); quatro (com certeza, sim); nove (não sei/não lembro).

A proposta inicial do instrumento, composta de 172 itens distribuídos em oito construtos (porta de entrada, acesso, atendimento continuado, integralidade dos serviços disponíveis e prestados, coordenação, orientação familiar, orientação comunitária e profissional), foi apresentada a um painel de especialistas para realizar a validação de face e conteúdo. A validação de face compreende a avaliação qualitativa dos itens quanto à clareza e compreensão12 e a validação de conteúdo verifica a relevância dos itens propostos e sua representatividade em captar adequadamente o conceito que se deseja medir13,14, ou seja, determina o grau em que um instrumento reflete um domínio específico de conteúdo daquilo que é medido.12 Na avaliação de conteúdo, também foram solicitadas aos especialistas sugestões de inserção de novos itens no questionário caso as questões previamente elaboradas não estivessem retratando os aspectos fundamentais da atenção à hanseníase na APS.

Para a seleção dos especialistas, foram estabelecidos os seguintes critérios: ter experiência mínima de um ano na gestão, ensino ou assistência em hanseníase ou desenvolver pesquisas na área do conhecimento da hanseníase e/ou atenção primária à saúde. Para a escolha dos juízes que desenvolvem pesquisas com o objeto de estudo sobre hanseníase e atenção primária à saúde foi realizado levantamento na Plataforma Lattes. No total, 15 especialistas participaram dessa etapa, que foi realizada presencialmente e à distância nos meses de março e abril de 2012, sendo cinco experts no primeiro painel e os demais no segundo. A formação acadêmica dos especialistas foi de cinco enfermeiros, nove médicos e um biólogo, sendo que 53,3% (n=8) tinham doutorado e 13,3% (n=2) mestrado.

No primeiro painel, os especialistas responderam à pergunta: "o conteúdo medido por esta questão é essencial/útil/não essencial para avaliar as características organizacionais e de desempenho dos serviços da atenção primária à saúde na atenção à hanseníase?'' Para o item ser considerado válido e mantido, foi necessário que mais de 80% dos especialistas apresentassem respostas afirmativas.15

O objetivo da segunda rodada foi avaliar, além do conteúdo da questão, se o mesmo estava relacionado ao respectivo atributo da atenção primária à saúde. Optou-se, nesse segundo painel, por realizar avaliação qualitativa de cada julgamento dos itens do questionário.

O instrumento validado pelo painel de especialistas foi submetido a uma prova preliminar de ajustes no município de Betim, Minas Gerais, nos meses de junho e julho de 2012. Participaram do pré-teste 31 gestores que foram devidamente esclarecidos sobre o objetivo da participação nessa etapa da pesquisa: avaliar a adequação do instrumento e do cartão de respostas, bem como o tempo requerido para a sua aplicação.

Para tal finalidade, os participantes responderam às questões do questionário baseados na realidade do cenário em que estavam inseridos e foram orientados a realizar sugestões para melhorar a compreensão dos itens. Os dados foram coletados por três enfermeiras integrantes do grupo de pesquisa, mediante entrevista no próprio local de trabalho dos participantes do estudo.

Os resultados do pré-teste foram discutidos em um grupo focal conduzido pela pesquisadora principal do estudo, no qual seis integrantes do grupo de pesquisa realizaram avaliação qualitativa dos itens do instrumento: se eles realmente refletiam os conceitos envolvidos, se eram relevantes, se eram compreensíveis e se estavam adequados para atingir os objetivos propostos.

Apesar da versão final do instrumento ter sido aplicada nos municípios de Almenara, Teófilo Otoni e Governador Valadares nos meses de julho a dezembro de 2012, não foi possível a validação de construto e fidedignidade devido à inadequação da amostra - somente 14 gestores. A análise das propriedades psicométricas do instrumento será realizada em quatro municípios da região metropolitana de Belo Horizonte - incluindo a capital mineira -, cenário que possui, de maneira consolidada, a presença de gestores em cada unidade da APS.

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais sob Parecer nº ETIC 0095.0.203.000-11. Todos os participantes da pesquisa - experts e os gestores dos municípios de Betim, Almenara, Teófilo Otoni e Governador Valadares - concordaram em participar do estudo e assinaram, em duas vias, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A pesquisa foi financiada com recursos provenientes da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), a partir do Edital 01/2011 - Demanda Universal, processo número CDS-APQ-01438-11.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Este estudo, que faz parte de um projeto mais amplo, ainda em andamento, apresenta os resultados preliminares da validação do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase - versão gestores".

Constituído de 172 itens, foi delineado a partir de uma revisão teórica - primeiro passo do processo de validação de instrumentos de medida -, em que é realizada a definição detalhada dos domínios derivados da literatura.13 Como a ferramenta aqui apresentada propõe a avaliação do desempenho da APS no controle da hanseníase, utilizou-se a definição da APS e das ACHs propostas pelo MS, bem como um instrumento já validado para ser referência na elaboração dos construtos. Autores sugerem que, no processo de construção de questionários, os pesquisadores devem levar em consideração os instrumentos já existentes e realizar o levantamento de itens presentes em instrumentos de medida de construto semelhantes.14

Como não há questionários de avaliação do desempenho da APS na realização das ações de prevenção e controle da hanseníase e o PCAT é baseado na definição operacional da APS - atributos essenciais e derivados - adotada pelo Ministério da Saúde, a utilização do referencial teórico do PCAT na elaboração do construto e de alguns itens do instrumento foi válida, bem como a escolha da mesma escala de respostas, tipo Likert, graduada em cinco opções.

A validade de conteúdo e de face dos itens do instrumento foi realizada por um painel de 15 especialistas, sendo 10 experts em hanseníase e cinco na temática da APS. Há controvérsias na literatura sobre o número adequado de juízes para a realização da validação de face e conteúdo, porém os pesquisadores que desenvolveram o PCAT crianças9 e adultos10 utilizaram nove experts.

Na primeira rodada da avaliação do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase", somente sete itens obtiveram menos de 80% de concordância de respostas afirmativas (essencial e útil) e foram sugeridas a inclusão de cinco itens e a alteração semântica de 17 itens para melhoria da clareza e compreensão das perguntas (resultados não mostrados). Segundo os especialistas da primeira rodada, pode-se afirmar que o objetivo do instrumento proposto foi alcançado, no entanto, a permanência de 170 itens no instrumento é inviável para a coleta de dados.

Diante de um resultado que trouxe pouca contribuição na redução dos itens, o que pode ser justificado pela participação exclusiva de experts em hanseníase, os pesquisadores realizaram um segundo painel, que contou com a participação de cinco especialistas em APS. A avaliação da relevância dos itens propostos e da sua adequação aos domínios dos atributos da APS resultou na exclusão de 32 itens, na alteração de construto de 25 itens, sendo que quatro itens formaram o bloco de questões abertas intitulado "Informações sobre a organização da APS e da atenção à hanseníase no município" (resultados não mostrados).

A validade de conteúdo "refere-se ao julgamento sobre o instrumento, ou seja, se ele realmente cobre os diferentes aspectos do seu objeto e não contém elementos que podem ser atribuídos a outros objetos. Ela não é determinada estatisticamente [...], mas resulta do julgamento de diferentes examinadores especialistas, que analisam a representatividade dos itens em relação às áreas de conteúdo e à relevância dos objetivos a medir".16:87 Após o primeiro e segundo painéis de especialistas, a versão do instrumento utilizada no pré-teste foi composta de 134 itens. Participaram do pré-teste 31 gestores e a descrição da amostra é apresentada na Tabela 1.

 

 

Como os municípios brasileiros ainda enfrentam dificuldades na integração das ACHs na APS tanto no âmbito individual, devido à ausência de profissionais capacitados para realizarem o diagnóstico e tratamento, bem como no âmbito coletivo, com a realização de ações pontuais para a educação para a comunidade, busca dos contatos e vigilância epidemiológica17, o uso dessa ferramenta específica para a hanseníase, apesar do processo de validação estar incompleto, auxiliará os gestores na qualificação da atenção à hanseníase tanto nos municípios endêmicos quanto naqueles que precisam sustentar as ações de controle, já que se trata de um problema de saúde pública no Brasil.

Para o cálculo dos escores será utilizada a mesma metodologia do PCAT validado para o Brasil.8. Após a entrada dos dados, deverá ser realizada a inversão de valores dos itens C3, C4, C5 e F4, que foram formulados de maneira que quanto maior o valor atribuído na resposta, menor a orientação para APS. Logo, esses itens devem ter seus valores invertidos para: (valor 4=1), (valor 3=2), (valor 2=3) e (valor 1=4).

O cálculo dos escores para cada atributo da APS será feito pela média dos valores das respostas dos itens que compõem cada atributo. O escore essencial da APS no controle da hanseníase será medido pela soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos essenciais - porta de entrada, acesso, atendimento continuado, integralidade dos serviços disponíveis e prestados - dividido pelo número de componentes. O escore derivado da APS será medido pela soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos derivados - orientação familiar, orientação comunitária e orientação profissional - dividido pelo número de componentes. O escore geral será medido pela soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos essenciais (somado aos atributos derivados dividido pelo número total de componentes. O escore geral representa o desempenho geral da APS no controle da hanseníase. Para avaliar o resultado dos escores, definiu-se a mesma padronização do PCAT, que determina: escores iguais ou acima de 6,6 indicam alta orientação do serviço na realização das ACHs na APS e escores abaixo de 6,6 determinam que o serviço possui fragilidades em realizar as ACHs na APS.

 

CONCLUSÃO

O instrumento apresentou validade de face e de conteúdo de acordo com o objetivo proposto - avaliar o desempenho da APS na realização das ações de controle da hanseníase. Os autores projetam a aplicação do instrumento em municípios da região metropolitana de Belo Horizonte para examinar a validade de construto e a confiabilidade do questionário.

 

 

REFERÊNCIAS

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2. Organização Mundial da Saúde. Estratégia global aprimorada para redução adicional da carga da hanseníase (período do plano 2011-2015). Brasília (DF): Organização Mundial da Saúde; 2010.

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Nota: Artigo extraído da tese "Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais" apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da UFMG.

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