REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 18.2 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20140036

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Revisão

Utilização da simulação no ensino da enfermagem: revisão integrativa

Use of simulations in nursing education: an integrative review

Saionara Nunes de Oliveira1; Marta Lenise do Prado2; Silvana Silveira Kempfer3

1. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Apoio Técnico em pesquisa CNPq. Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Florianópolis, SC - Brasil
2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor Associado da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Florianópolis, SC - Brasil
3. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Bolsista Pós Doutorado pela CAPES. Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Florianópolis, SC - Brasil

Endereço para correspondência

Saionara Nunes de Oliveira
E-mail: saionaranunes@gmail.com

Submetido em: 25/11/2013
Aprovado em: 24/04/2014

Resumo

OBJETIVO: conhecer como a simulação vem sendo utilizada no ensino de Enfermagem.
MÉTODO: revisão integrativa da literatura de publicações no período 2008-2012. Dos 1.837 estudos encontrados, 54 foram selecionados para análise.
RESULTADO: os estudos estavam distribuídos em 31 periódicos; o ano de 2010 apresenta o maior número de publicações, a maioria nos Estados Unidos. Da análise emergiram três categorias: a simulação utiliza diferentes tipos de simuladores; a simulação é utilizada para desenvolver diferentes competências e a simulação clínica é mais do que o simples uso de um simulador.
DISCUSSÃO: diferentes tipos de simuladores são utilizados no ensino de Enfermagem, para o desenvolvimento de variadas competências. A simulação vai além do simples uso do simulador e envolve estratégia, técnica, processo e ferramenta.
CONCLUSÃO: o uso da simulação no ensino de Enfermagem vem ganhando espaço como metodologia ativa de ensino que proporciona uma aprendizagem experiencial de forma segura.

Palavras-chave: Educação em Enfermagem; Simulação; Enfermagem.

 

INTRODUÇÃO

A educação na área da saúde é influenciada pelo avanço tecnológico. A velocidade da informação, associada ao progresso do conhecimento, exige metodologias de ensino inovadoras que acompanhem essa evolução e proporcionem uma formação crítica e criativa aos alunos, distanciando-se de métodos antigos, vinculados a repetição e memorização.1 As metodologias ativas de ensino e aprendizagem configuram-se em uma possibilidade de mudança desse paradigma, na medida em que se fundamentam na mudança do protagonismo do educador para o educando, assumindo uma dinâmica de trabalho aberta, coletiva, integradora e facilitadora da aprendizagem. O discente toma para si seu processo de conhecimento da realidade a partir de sua vivência e de sua interpretação do mundo que o cerca, aproximando sua formação e suas expectativas discentes do contexto.2

Alguns eventos históricos normalmente mudam o rumo da sociedade e de seu processo de desenvolvimento. No caso da Enfermagem e de seu campo de atuação profissional, observa-se um movimento vinculado ao cuidado centrado na ética, princípios coletivos e segurança. A segurança do paciente passa a ser foco de discussão após a divulgação do relatório "Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro" ("To Err is Human: Bulding a Safer Health System"), em 1999, pelo Instituto Americano de Medicina, em que se estimou que entre 44.000 e 98.000 pacientes morram por ano nos Estados Unidos devido a erros médicos. A preocupação com a formação dos profissionais da saúde aumentou e o uso da simulação na formação profissional em saúde começou a ganhar destaque.3

A simulação como método de ensino vem ganhando espaço nas universidades do mundo, tornando-se frequente nos cursos de graduação em Enfermagem4, podendo ser definida como "situação ou lugar criado para permitir que um grupo de pessoas experimente a representação de um acontecimento real, com o propósito de praticar, aprender, avaliar ou entender sistemas ou ações humanas".5:19

Existem diferentes formas de utilização da simulação no ensino em saúde. Na enfermagem é comum o uso de laboratórios de habilidades para o treinamento de procedimentos em manequins, mas nem sempre foi assim. Enfermeiros formados entre 1970 e 1980 no Brasil e em Portugal realizaram sua primeira coleta de sangue em um colega de curso e foram desenvolver procedimentos mais complexos pela primeira vez diretamente em pacientes.6

Entende-se que, com os recursos tecnológicos disponíveis hoje, é possível proporcionar o aprendizado simulado, capaz de desenvolver competências profissionais antes que os discentes iniciem os cuidados a pacientes reais, o que contribui para uma formação crítica, criativa e responsável.6 Neste sentido, este estudo teve como objetivo conhecer como a simulação vem sendo utilizada no ensino de graduação em Enfermagem.

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, caracterizada como uma forma de obter a síntese de determinada temática, ao reunir variadas fontes de investigação de forma sistematizada.7 Nesta revisão seguiram-se as seguintes etapas: a) seleção da pergunta de pesquisa; b) busca na literatura; c) caracterização dos estudos; d) análise dos achados; e) interpretação dos resultados; f) síntese da revisão.8 Para capturar as informações na literatura, utilizou-se a seguinte questão norteadora: como a simulação vem sendo utilizada no ensino de graduação em Enfermagem?

A busca foi realizada nas bases de dados Education Resources Information Center (ERIC); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), em maio de 2013. O período de coleta foi de cinco anos (2008-2012). Os critérios de inclusão foram textos completos, disponíveis on-line, nos idiomas inglês, português e espanhol. Foram utilizados termos livres baseados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) (Figura 1). A primeira busca recuperou 1.837 trabalhos, porém, ao aplicar o primeiro filtro (ano, texto completo e idioma), o número de trabalhos reduziu-se para 132. Após a leitura dos resumos, foi aplicado o segundo filtro, os critérios de exclusão: editoriais; cartas; artigos de opinião; projetos de pesquisa; comentários; resumos em anais; ensaios; publicações duplicadas; teses; dissertações; TCC; documentos oficiais de programas nacionais e internacionais; livros; revisões de literatura e artigos de reflexão. Também foram excluídos os trabalhos que não apresentaram o uso da estratégia da simulação e pesquisas não realizadas com estudantes de graduação em Enfermagem. Foram excluídos 78 estudos, sendo a amostra final composta de 54 documentos.

 


Figura 1 - Fluxograma de busca nas bases de dados - Florianópolis; 2013.

 

Os artigos foram lidos na íntegra e organizados em uma planilha eletrônica contendo as seguintes informações: autor, título, ano de publicação, periódico, país, descritores ou palavras-chave, objetivo, conclusão, tipo de simulador, conteúdo trabalhado e referência. Os estudos foram identificados com código alfanuméricos: número (1 a 54) e uma letra que indica o tipo de simulador utilizado (O: objeto virtual de aprendizagem; M: manequim; P: paciente simulado; X: métodos mistos; C: comparação de métodos e R: role-play) (Tabela 1).

 

 

Os dados foram analisados quantitativamente por meio de estatística descritiva utilizando percentuais e frequência e por meio da proposta operativa para análise de dados qualitativos9 em suas três fases: pré-análise, em que os dados são analisados e descritos; exploração do material, cujos dados descritos são codificados e organizados em categorias representativas; e tratamento e interpretação, em que são feitas algumas inferências sobre os dados com aproximação da literatura pertinente.

 

RESULTADOS

Os 54 estudos selecionados estão apresentados na Figura 2 segundo autor, título do artigo e periódico em que foi publicado (Tabela 1).

 


Figura 2 - Estudos acerca do uso da simulação no ensino da Enfermagem, segundo ano – 2008-2012.
Fonte: próprio autor.

 

Os 54 artigos analisados estavam distribuídos em 31 periódicos, entre eles destacam-se: International Journal of Nursing Education Scholarship (6), Nursing Education Perspectives (7), Journal of Nursing Education (6), Rev. Latino-Am. Enfermagem (3) e Jornal of Advanced Nursing(3), sendo responsáveis por 76% das publicações selecionadas. Em relação ao ano, o maior número de publicações ocorreu no ano de 2010 (Figura 2).

Quanto ao país de realização dos estudos, os Estados Unidos lideram com 34 (63%), seguidos pelo Brasil com seis estudos (11%), Canadá com cinco (9%), Austrália com três (5%), Reino Unido com dois (4%) e Finlândia, Noruega, Irlanda e Singapura com um estudo cada, o que representa individualmente 2% das publicações.

Em relação à análise qualitativa dos artigos, emergiram três categorias, que serão apresentadas a seguir.

A simulação no ensino de Enfermagem utiliza diferentes tipos de simuladores

Ao analisar o tipo de simulador empregado nos estudos, verificou-se que 29 trabalhos utilizaram manequim (simulador de paciente), seis se referem ao uso de pessoas no papel de paciente (paciente simulado), oito versam sobre objetos virtuais de aprendizagem (softwares educativos), quatro comparam métodos aplicados separadamente, seis utilizam mais de uma forma de simulação (métodos mistos) e um utiliza o role-play (Tabela 2).

 

 

Estudo (32X) realizado com estudantes de Enfermagem, Farmácia e Medicina utilizou o paciente simulado associado ao simulador de paciente para trabalhar conversas difíceis envolvendo violência contra a mulher e ideia suicida em um contexto interdisciplinar. Apenas um estudo (36R) utilizou o role-play para sensibilizar os alunos em relação à pobreza. Assumindo os papéis de famílias da vida real e recebendo uma quantidade limitada de recursos para sobreviver em uma comunidade simulada, os alunos de Enfermagem puderam refletir sobre diversos fatores que envolvem a pobreza, incluindo o estigma. Essa simulação ocorreu durante um estágio de saúde comunitária e representou um impulso positivo para o engajamento cívico (Tabela 2).

O uso de Objeto Virtual de Aprendizagem (OVA) também foi encontrado nos estudos, em especial o uso de jogos, tal como o Second Life Hospital®, um ambiente virtual 3-D que reproduz a vida em diferentes ambientes. Também apareceram os simuladores de voz (10O, 11O), que foram utilizados para o ensino na atenção psicossocial, simulando alucinações auditivas comuns em pacientes com esquizofrenia (Tabela 2).

O Paciente Virtual (19O) foi utilizado para o ensino em saúde mental a partir de narrativas virtuais de situações comuns no atendimento psiquiátrico em que o aluno é levado a tomar decisões clínicas escolhendo alternativas de condutas. Outros programas de computador (2O, 6O, 9O) foram utilizados para o desenvolvimento de habilidades de avaliação da dor, oxigenoterapia e cuidados em terapia intensiva; já o recurso de vídeo (52O) foi empregado para investigar se características como sexo, raça, idade e expressões faciais de pacientes influenciavam na avaliação da dor feita por estudantes.

A simulação é utilizada para desenvolver diferentes competências

A simulação foi utilizada para desenvolver diferentes competências - conhecimento, habilidade e atitude, abordando temáticas diversas (Tabela 3).

 

 

A maioria dos estudos utilizou manequins como simuladores no processo de ensino, principalmente para o desenvolvimento de habilidades técnicas, no entanto, a busca associada de competência atitudinal, como a comunicação, humanização, liderança, também é percebida (Tabela 3)

Observa-se, ao analisar os estudos, que mesmo tendo variado repertório de conteúdos clínicos trabalhados por meio da simulação, grande parte das experiências agrega o desenvolvimento de atitudes (comportamentais e afetivas) associadas ao desenvolvimento de procedimentos técnicos. O uso de manequins, por exemplo, proporcionou, segundo os estudos, aumento no comportamento de cuidado, autoeficácia, confiança, comunicação, julgamento clínico, cuidado colaborativo interprofissional, engajamento cívico, além do aprimoramento do desempenho técnico, redução de erros e segurança do paciente.

A simulação clínica é mais do que o simples uso de um simulador

A simulação é capaz de fazer o estudante reconhecer que o cuidado não é inato e que pode ser aprendido e pode prepará-lo para diversas situações, incluindo catástrofes, situação de extrema importância de atuação dos enfermeiros, cujo preparo nem sempre é realizado (33M, 22P).

A simulação clínica tem seu diferencial, no momento reflexivo que acontece após a execução da cena, que é chamado de debriefing. Esse espaço de reflexão é um ponto essencial para integração e confiança tanto em competências técnicas quanto interpessoais para um resultado clínico eficaz, como aparece no estudo 50M.

Estudo (33M) que comparou a utilização da simulação com a presença de um tutor e a simulação autoguiada, em que o aluno seguia apenas um roteiro pré-elaborado, demonstrou que a presença do tutor se mostrou mais efetiva. Isso porque ele proporciona momentos de reflexão, os quais levam a um aprendizado mais crítico e reflexivo. Também o emprego de Objetos Virtuais de Aprendizagem foi capaz de promover mais ousadia na busca de conhecimento, capacitando os estudantes a construírem sua própria aprendizagem de forma dinâmica (2O, 9O). O mesmo foi constatado nos estudos que utilizaram Pacientes Simulados.

A simulação não se restringe ao desenvolvimento de habilidades técnicas. O desenvolvimento de atitudes aparece no estudo 48M, que trabalhou conceitos jurídicos, éticos e legais ao perceber que os alunos atribuíam mais importância a disciplinas práticas. O resultado foi uma experiência transformadora de aprendizagem.

 

DISCUSSÃO

O uso da simulação no ensino de Enfermagem não é recente. Manequins representando o paciente para o treinamento de habilidades vêm sendo utilizados desde o século XIX. Nos países desenvolvidos, os modelos de baixa fidelidade empregados no treinamento de procedimentos simples foram aos poucos sendo substituídos por modelos de média e alta fidelidade. Já o Brasil, que adotou o modelo americano de ensino com manequins desde 1920, permanece até hoje com esses mesmos modelos na maioria das escolas de Enfermagem.10 Essa situação se reflete na maior produção acerca do tema nos Estados Unidos e limitada produção no Brasil, como demonstrado nesta revisão. Todavia, o tema vem ganhando espaço, especialmente no cenário brasileiro, nos últimos anos, frente às demandas de transformações no processo de formação.

Além disso, aliado a questões éticas e de segurança do paciente, o avanço tecnológico tem contribuído para a ampliação no uso de diferentes tipos de simuladores no ensino da Enfermagem.

Os simuladores são ferramentas que podem ser utilizadas de diferentes formas, visando à reprodução total ou parcial de uma realidade.11 Podem ser classificados como simuladores de baixa, média e alta fidelidade.12 Os de baixa fidelidade são manequins estáticos sem interação ou resposta, têm anatomia exterior semelhante à humana, de corpo completo ou parcial, permite movimentos grosseiros nas principais articulações. O custo é relativamente baixo e a manutenção simples. São indicados para o treinamento de procedimentos técnicos (punção venosa, sondagem nasogástrica, cateterismo vesical, entre outros).1,6 Já os de média fidelidade possuem sons respiratórios e cardíacos (sem expansividade torácica); permitem monitorização do traçado de eletrocardiograma, podendo apresentar sons pré-gravados (tosse, vômito, gemido). Têm custo superior aos de baixa fidelidade e a manutenção exige conhecimento técnico especializado. São indicados para o treinamento de habilidades como a identificação de parada cardiorrespiratória e início de manobras de reanimação.6

Desenvolvidos inicialmente para o treino na área de anestesia, os manequins de alta fidelidade vêm sendo incorporados na formação de diversos profissionais da área da saúde. São manequins de corpo inteiro que apresentam respostas fisiológicas controladas por computador. Apresentam respiração espontânea, expansividade torácica, sons cardíacos e pulmonares, fala, cianose, diaforese, entre outros.1,6

Outro tipo de dispositivo empregado na simulação é o part task trainers, partes anatômicas para o treinamento de habilidades como: braços para punção venosa, pelve para treinamento de sondagem vesical, torso, entre outros. Esses simuladores podem ser utilizados isolados ou associados a outros simuladores.12 Quando associados ao paciente simulado, é chamada de simulação híbrida. Essa estratégia permite o treinamento de habilidades psicomotoras, cognitivas e afetivas num ambiente seguro.

Ainda que o uso dos simuladores de alta fidelidade sejam os que aparecem no maior número de publicações (até porque seu uso é mais recente, pois estão associados ao avanço tecnológico), o que se percebe é que muitos ainda são utilizados para simples "demonstração" - uma apresentação realizada em laboratório ou mostrada em vídeo pela docente sobre o passo a passo de um procedimento e seu contexto.13

Outro tipo de simulação clínica - Pacientes Simulados -, iniciada em centros da América do Norte, vem ganhando adeptos em todo o mundo e gradativamente também no Brasil.14 Essa estratégia, realizada com atores (profissionais ou amadores) ou com pacientes reais treinados, vem demonstrando ser efetiva em situações específicas que envolvem o diálogo, a comunicação, aspectos éticos ou de difícil manejo na prática clínica.

O role-play ou "troca de papéis" é outro tipo de simulação que consiste em um método de aprendizagem baseado na experiência, no qual as pessoas assumem o papel de outras (dramatização) a fim de compreenderem um fenômeno partindo de uma perspectiva diferente da sua.15 Esse recurso, utilizado na formação de diferentes profissionais da saúde, é utilizado para sensibilizar alunos em relação a uma determinada temática ou situação.16

O uso de recursos digitais - os chamados Objetos Virtuais de Aprendizagem (OVA) - também aparece nos estudos revisados. Estes constituem um "recurso digital reutilizável que auxilia na aprendizagem de algum conceito e, ao mesmo tempo, estimula o desenvolvimento de capacidades pessoais, como, por exemplo, imaginação e criatividade".17:71 Entre estes, vem sendo utilizado no ensino de Enfermagem o Second Life Hospital®, no qual os participantes podem criar um personagem e interagir com outros participantes simultaneamente em um contexto clínico.18

O uso de diferentes tipos de simuladores apresenta grande potencial no ensino de Enfermagem. No entanto, tão importantes quanto a fidelidade dos simuladores são o preparo docente e o referencial pedagógico que orienta seu uso. As ferramentas por si sós não garantem uma aprendizagem significativa, os professores desempenham importante papel como facilitadores desse processo e precisam estar capacitados para utilizar essa metodologia. Nesse sentido, o ambiente de simulação clínica quando promove a participação ativa do aluno, dando-lhe a oportunidade de observar seus erros e corrigi-los a partir de suas próprias constatações, se constitui num excelente recurso para a implementação de metodologias ativas.12 Quando a simulação é utilizada como metodologia ativa, proporciona o protagonismo do aluno, que ao se reconhecer no processo ensino-aprendizagem melhora seu desempenho teórico-prático.

A Simulação Clínica engloba estratégia, técnica, processo e ferramenta. Para implementá-la, é preciso mais do que simuladores eficazes; é necessário que seu uso seja adequado à metodologia da simulação, considerando que esta "usa a tecnologia, possui ferramentas, como os simuladores, mas estes não abarcam toda a significação da simulação, apenas fazem parte dela".1

O uso da simulação para o desenvolvimento de diferentes competências (não somente de habilidades técnicas) pelo aluno também é mencionado pelos estudos dessa revisão. Ou seja, a simulação não se restringe ao ensino de conteúdos práticos, o que demonstra sua potencialidade como recurso pedagógico, pois o aluno precisa refletir sobre todos os aspectos envolvidos na realização de um cuidado.

O ensino do cuidado em situações agudas, por exemplo, requer preparar o aluno para uma intervenção rápida e acertada. Por mais que ele esteja preparado teoricamente para enfrentar uma situação de emergência, isso não garante que sua atuação na prática seja eficaz. Nessa situação, é preciso muito mais do que conhecimento teórico; é preciso habilidade, destreza, segurança, boa comunicação e entrosamento com a equipe. Isso pode ser adquirido na experiência prática dos estágios, mas a um preço alto: a segurança do paciente. Nesse aspecto, a simulação oferece uma oportunidade de aprendizagem em ambiente seguro, capaz de contribuir também no desenvolvimento de atitudes. Isso vai ao encontro do que a aprendizagem de adultos, quando efetiva, contempla: a área cognitiva, afetiva e psicomotora.19

Por fim, a simulação é muito mais que o uso de simuladores. Ela envolve um contexto abrangente no qual estão envolvidos docentes, discentes, profissionais da prática, bem como profissionais de outras áreas do conhecimento que dão suporte ao uso dos diversos tipos de simuladores. Independentemente do conteúdo ou área de abrangência, ela desperta para uma nova possibilidade de ensino-aprendizagem, em que elementos do contexto real podem ser abordados, minimizando constrangimentos, aumentando o aproveitamento do discente no cenário da prática, proporcionando segurança ao desenvolver atividades em cenário quase-real, ampliando a capacidade crítico-reflexiva e criativa e a tomada de decisões. Essas prerrogativas contribuem para uma formação em Enfermagem que resgata o processo de aprendizagem individualizado, centrado nas experiências de cada discente, levando em consideração seu momento, desenvolvimento e amadurecimento.

 

CONCLUSÃO

A simulação é uma metodologia ativa de ensino amplamente utilizada nos cursos da área da saúde e na Enfermagem. Os tipos de simuladores utilizados no ensino de graduação de Enfermagem incluem Simulador de Paciente (manequim), Pacientes Simulados (pessoas no papel de paciente, role-play), Objetos Virtuais de Aprendizagem (software de jogos educativos, vídeos, áudios, tecnologia web) e métodos mistos (uso de mais de um tipo de simulador). Os conteúdos trabalhados na simulação envolvem: cuidados em situações agudas, atenção psicossocial, saúde materno infantil, atendimento ambulatorial, cuidados médico-cirúrgicos, semiologia, deontologia, liderança, comunicação e comportamento profissional. O uso da simulação para o trabalho interdisciplinar também é relatado e representa um avanço para o ensino em saúde.

A Simulação Clínica tem como diferencial das outras metodologias de ensino a possibilidade da aprendizagem experiencial, centrada no aluno em ambiente seguro, amparada por uma reflexão, guiada por um professor. Para que essa estratégia possa ter efetividade é necessário, além do simulador propriamente dito, um ambiente apropriado, pessoal capacitado e objetivos claros de aprendizagem.

Uma limitação importante diz respeito ao preparo dos professores do ponto de vista pedagógico, já que a simulação clínica implica a organização do cenário de aprendizagem, que vai além da simples existência de um simulador. Outra grande limitação diz respeito ao tempo, às pessoas, ao espaço e aos recursos financeiros necessários para sua implementação.

Este estudo demonstrou o contexto da simulação em Enfermagem retratada em publicações - o que pode contribuir para a ampliação desta discussão, proporcionando melhoria nas dinâmicas ativas da simulação, bem como estimular novos estudos que possam melhorar os processos de ensino-aprendizagem na enfermagem.

 

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