REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

Enfermagem UFMG

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Volume: 15.1 DOI: http://www.dx.doi.org/S1415-27622011000100008

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Pesquisa

Anemia em crianças e fatores associados em região urbana*

Factors associated to anemia in infants residents of an urban region

Milene Cristine PessoaI; Ann Kristine JansenII; Gustavo Velásquez-MeléndezIII; Jose Divino LopesIII; Mark Anthony BeinnerIII

IEscola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Programa de Pós-Graduação em Saúde e Enfermagem. Belo Horizonte-MG, Brasil
IIEscola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Departamento de Enfermagem Básica
IIIEscola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública

Endereço para correspondência

Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública
Avenida Alfredo Balena, 190, CEP 30130-100
Belo Horizonte-MG, Brasil
E-mail: mark@enf.ufmg.br

Data de submissão: 29/10/2009
Data de aprovação: 17/12/2010

Resumo

O objetivo com esta pesquisa foi identificar a frequência da anemia em crianças do município de Vespasiano-MG e sua associação com variáveis socioeconômicas, demográficas e biológicas. Foram avaliados 556 bebês e pré-escolares na faixa etária de 6 a 24 meses entre maio e julho de 2007. A hemoglobina sanguínea foi determinada por punção digital, pelo método da cianometahemoglobina. Também foi aplicado um questionário às mães para a obtenção de variáveis biológicas, socioeconômicas e demográficas. Considerou-se anemia a concentração de Hb <11,0g/dL, segundo Organização Mundial da Saúde (OMS). A frequência de anemia na população estudada foi de 37,9%. Foi possível verificar que as variáveis que tiveram associação independente com a anemia foram: baixa escolaridade materna (< 8 anos de estudo) (RP=1,37; 1,11-1,70); esgoto escoado a céu aberto ou em fossa (RP=1,51; 1,21-1,87); criança possuir pelo menos um irmão menor de 5 anos (RP=1,43; 1,16-1,76); faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos (RP=1,36; 1,11-1,67); e sexo masculino (RP=1,25; 1,03-1,54). A frequência de anemia encontrada foi caracterizada como problema de saúde pública, agravada nos subgrupos da população de baixos recursos socioeconômicos. Esses resultados alertam para a necessidade de avaliação de políticas de intervenção implementadas. A instituição de mecanismos contínuos de vigilância alimentar e nutricional faz-se urgente no município avaliado, permitindo uma intervenção precoce no problema.

Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Frequência; Fatores Socioeconômicos; Bebês; Pré-Escolares

 

INTRODUÇÃO

A carência de ferro, considerada um dos maiores problemas de saúde pública em nível mundial, atinge com mais intensidade grupos vulneráveis, sobretudo nos países em desenvolvimento, sendo a principal causa de anemia nutricional em crianças. Nelas, os efeitos adversos da anemia repercutem sobre a capacidade cognitiva, comportamento, crescimento e imunidade celular.1 Define-se anemia nutricional como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina do sangue está abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiológico e a altitude, sem considerar a causa da deficiência.2 Apesar de outros nutrientes estarem envolvidos na síntese de hemoglobina, acreditase que a maioria dos casos de anemia seja causada por deficiência de ferro.1

É importante ponderar que a prematuridade e o baixo peso ao nascer, além do abandono precoce do aleitamento materno exclusivo e da alta demanda de ferro necessária para crescimento físico, são as causas mais comuns de deficiência de ferro na criança.3,4 Além disso, deve ser considerado o baixo nível socioeconômico, pois o agravamento da carência do micronutriente está atrelado às condições sociais e econômicas, seja em decorrência de uma alimentação quantitativa e qualitativamente inadequada, seja pela precariedade de saneamento ambiental.4,5 Outros indicadores que, de alguma forma, podem contribuir para a elevada prevalência de anemia são: evolução ponderal negativa, presença de infecção, fraco vínculo mãe/filho, baixa idade materna e falta de acesso a serviços de saúde.4,6,7 Embora a anemia ferropriva em lactentes esteja mais associada com a qualidade da dieta do que com a renda ou nível social da família, o risco de anemia para crianças de baixa condição socioeconômica é maior.4,5,8

No Brasil, estudos realizados nos últimos dez anos, em diversas regiões, mostram a prevalência de anemia entre 28,1, e 89,1% em menores de 24 meses. Ressaltese que esses trabalhos foram realizados em creches, visitas domiciliares e Unidades Básicas de Saúde.8-10 Uma pesquisa com amostra de base populacional realizada no Brasil, em 2006 (PNDS), encontrou a prevalência de anemia ferropriva de 24,1% em crianças menores de 24 meses.11 Globalmente, estima-se em 46% a prevalência de anemia ferropriva em pré-escolares nos países em desenvolvimento.1,2

O combate à anemia ferropriva tem sido uma preocupação cada vez mais atual dos técnicos, governos e organismos internacionais. Nesse sentido, as ações de segurança alimentar e nutricional, de erradicação da pobreza, as políticas de incentivo à fortificação de alimentos e distribuição de sulfato ferroso e a instituição de mecanismos de vigilância alimentar e nutricional são imprescindíveis.12,13

Diante do exposto, o objetivo com este trabalho foi determinar a frequência de anemia ferropriva e verificar sua associação com fatores socioeconômicos, demográficos e biológicos em crianças de 6 a 24 meses, do município de Vespasiano-MG.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal, realizado em Vespasiano, município da região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH)-MG. Mães de crianças entre seis e 24 meses de idade foram convidadas a participar do estudo por meio de panfletos, distribuídos pelos agentes comunitários de saúde (ACSs) nas suas áreas de cobertura, de pôsteres explicativos afixados nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e de carro de som nas áreas não cobertas pelo Programa de Saúde da Família (PSF). Os objetivos com o estudo e a importância da participação das crianças foram explicados às mães e responsáveis que compareceram às UBSs nos dias e horários divulgados com antecedência.

Foram avaliadas 556 crianças de ambos os sexos, que foram levadas às UBSs de cinco bairros, localizados na região periférica do município de Vespasiano, pelos pais ou responsáveis (Nova York, Jardim da Glória, Jardim Encantado, Vila Esportiva e Morro Alto) entre maio e julho de 2007. A amostra foi obtida por demanda espontânea e correspondeu a um valor estimado de 16,1% das 3.460 crianças nessa faixa etária no município, segundo dados do último censo.14 Os procedimentos de coleta de sangue e medidas antropométricas foram realizados dentro de uma sala de consulta da UBS, reservada para o estudo e equipada com mesas, cadeiras, uma maca e pia, isolada do fluxo do movimento dos pacientes. Todos os procedimentos de coleta de dados foram executados por estudantes, previamente treinados, de graduação e pós-graduação em Nutrição e Enfermagem. Além disso, os profissionais de cada uma das UBSs dos cinco bairros auxiliaram, organizando a coleta de dados.

Após a obtenção Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) das mães ou responsável pelas crianças, a concentração sérica de hemoglobina (Hb) foi avaliada por punção na polpa do dedo médio ou anular, utilizando-se lancetas descartáveis (Accu-Check, Roche) após assepsia do local, pelo método cianometahemoglobina, empregando o aparelho HemoCue (HemoCue® Angelhom, Suíça). A calibragem do aparelho foi conferida antes do início de cada utilização. Não se exigiu jejum por ocasião da coleta de sangue. Considerou-se anemia a concentração de Hb < 11,0 g/dL, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) para a respectiva faixa etária.1 Nenhuma das crianças avaliadas possuía quadro crônico de infecção relatado pelo responsável e não apresentava febre no momento da coleta de dados.

Para melhor conhecer as condições de vida das crianças, foi aplicado às mães, pelos alunos de pósgraduação, um questionário adaptado do estudo anterior de Beinner et al.,15contendo questões socioeconômicas, demográficas e biológicas. Esse mesmo questionário foi aplicado à mãe ou responsável logo após o preenchimento do TCLE na UBS, em uma sala de consulta reservada para o estudo e equipada com mesa e cadeiras, isolada do fluxo do movimento dos pacientes. A duração média da aplicação do questionário foi de 15 minutos.

Quanto às questões biológicas, verificou-se o aleitamento materno, prematuridade (nascimento antes da 37ª semana gestacional relatado pela mãe ou responsável) e peso ao nascer, consultando-se o cartão da criança.

Considerando as questões socioeconômicas e demográficas, verificou-se se a criança residia em domicílio atendido pelo PSF, uma estratégia de reorientação do modelo assistencial operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Além disso, perguntou-se ao responsável se a criança era cadastrada no Programa Bolsa Família (PBF), programa de transferência de renda do governo federal com condicionalidades nas áreas de educação e saúde, que beneficia famílias em situação de pobreza.16

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob o Parecer nº 0238-06, e foi realizado com a autorização do secretário de Saúde da cidade de Vespasiano. As mães, ou responsáveis, foram informadas sobre o resultado do exame capilar de sangue. Todas as crianças com anemia foram encaminhadas para as respectivas Equipes de Saúde da Família (ESFs) para uma avaliação mais detalhada e possível elucidação, diagnóstico e tratamento.

As exposições (variáveis independentes) analisadas foram: biológicas (sexo, idade da criança, prematuridade, peso ao nascer, idade da mãe, tempo de amamentação, diarreia [ocorrência de evacuações líquidas em três ou mais episódios em 24 horas, ou uma única semilíquida contendo muco e sangue em 12 horas]17 nas duas últimas semanas; suplemee que trabalha fora de casa, estado marital da mãe, número de pessoas que dormem na mesma cama, renda familiar em salários mínimos, rede de esgoto, domicílio atendido pelo ntação com sulfato ferroso e hospitalização no último ano); socioeconômicas e demográficas (escolaridade da mãe, número de irmãos menores de 5 anos, mãe número de pessoas que dormem na mesma cama, renda familiar em salários mínimos, rede de esgoto, domicílio atendido pelo PSF e família inscrita no PBF). O desfecho analisado foi a presença ou ausência de anemia.

Os dados foram digitados no programa Epi Info, versão 6.04, e analisados por meio do software STATA, versão 9.0. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar diferenças nas frequências das variáveis categóricas, e o teste t-Student foi utilizado para comparar as médias das variáveis contínuas. Foi testada a igualdade das variâncias das variáveis contínuas por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. O valor p < 0,05 foi o nível de significância estatística adotado em todas as análises.

Utilizou-se a regressão de Poisson para verificar a associação de anemia com as variáveis independentes e para a construção do modelo, a regressão de Poisson binária. O critério empregado para a inclusão das variáveis no modelo multivariado foi o valor p < 0,20.

Depois de selecionadas, as variáveis entraram, uma a uma, no modelo de regressão, e aquelas que perdiam sua significância foram excluídas. A avaliação da qualidade do modelo final foi feita por meio do teste goodness-of-fit test. Assumiu-se, como nível de significância estatística, o valor p < 0,05 para a definição do modelo final.

 

RESULTADOS

Foram avaliadas 556 crianças, sendo 50,0% do sexo feminino. A média de idade foi de 14,6 ± 4,9 meses. Houve predominância de crianças (64,4%) com idade entre 12 e 24 meses. A média dos valores de hemoglobina encontrados para a amostra foi de 11,4 ± 1,4 g/dL, sendo 11,7 ± 1,3 g/dL, no sexo feminino e 11,2 ± 1,5 g/dL, no sexo masculino (p = 0,0022). Na faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos, a média de hemoglobina foi 11,2 ± 1,3 g/dL e nas crianças de 12 a 24 meses a média de hemoglobina foi de 11,5 ± 1,4 g/dL (p = 0,0039). A prevalência de anemia entre as crianças estudadas foi de 37,9% (33,9% - 42,1%).

Na TAB. 1 mostra-se que houve associação entre anemia e sexo e anemia e faixa etária. Crianças do sexo masculino tiveram a prevalência 27% maior de anemia do que as do sexo feminino. A prevalência de anemia variou inversamente com a idade na faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos, comparada com a faixa etária entre 12 e 24 meses. Crianças entre 6 e 12 meses incompletos tiveram 1,29 vez a prevalência de anemia das maiores de 12 meses.

Analisando-se as variáveis socioeconômicas e demográficas, mostradas na TAB. 2, observou-se que a anemia esteve significativamente associada à escolaridade materna, ao número de irmãos menores de 5 anos, ao número de indivíduos que dormem na mesma cama, ao tipo de rede de esgoto e à presença de rádio no domicílio; portanto, todas essas variáveis foram incluídas na análise multivariada.

Na TAB. 3 é apresentado o modelo final da regressão de Poisson, tendo como variável resposta a anemia. Foi possível verificar que as variáveis que tiveram associação independente com a anemia foram a baixa escolaridade materna (< 8 anos de estudo) (RP=1,37), esgoto escoado a céu aberto ou em fossa (RP=1,51), a criança possuir pelo menos um irmão menor de 5 anos (RP=1,43), estar na faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos (RP=1,36) e ser do sexo masculino (RP=1,25). As variáveis número de pessoas por cama, posse de rádio e domicílio atendido pelo PSF perderam a significância na análise multivariada e por esse motivo não foram mantidas no modelo final. Não houve interações estatisticamente significativas entre as variáveis que permaneceram significantes no modelo final da regressão de Poisson (sexo e escolaridade da mãe; escolaridade da mãe e rede de esgoto; número de irmãos menores de 5 anos e escolaridade da mãe e idade da criança; e rede de esgoto).

 

DISCUSSÃO

Neste estudo, foi verificada alta frequência de anemia (38%) nas crianças avaliadas, percentual superior ao encontrado pela PNDS (2006).11 A OMS considera prevalências de 40% como problema grave de saúde pública.2 Embora elevada, a frequência encontrada é menor do que em outros estudos conduzidos na Região Sudeste do País.18,19 Foi possível observar que a anemia esteve associada a fatores demográficos, biológicos e socioeconômicos, como: o sexo masculino, mais de um infante no domicílio, idade da criança entre 6 e 12 meses, baixa escolaridade materna e ausência de rede pública de esgoto.

Esses resultados são compatíveis com os demais estudos de identificação etiológica da anemia que descrevem uma complexa cadeia de causalidade envolvendo fatores socioeconômicos, culturais e de morbidade, presentes na população infantil,20,21 que acabam interferindo nos determinantes proximais da anemia, como a maior velocidade de crescimento, o desmame precoce, a falta de dieta balanceada com alimentos ricos em ferro, a frequência maior de doenças, como diarreias e infecções respiratórias, às quais as crianças estão suscetíveis nos primeiros anos de vida.

Neste trabalho, as crianças entre os 6 e 12 meses apresentaram frequências significativamente maiores vida, eleva a necessidade de ferro para 0,53 mg/dia de ferro absorvido.5 Esse fato é agravado pela baixa oferta e reduzida biodisponibilidade de ferro da dieta, com elevado consumo de leite de vaca e reduzido consumo de alimentos fontes do nutriente, que são introduzidos tardiamente na alimentação infantil. Além disso, o lactente apresenta pouca capacidade estomacal, o que também limita a ingestão de alimentos.22,23 No segundo semestre de vida, a introdução da alimentação complementar pode reduzir em até 80% a biodisponibilidade do ferro na dieta, quando comparada à biodisponibilidade de ferro obtido pelo aleitamento exclusivo.24

Neste estudo, mostrou-se, também, que filhos de mães com menos de oito anos de estudo tiveram maior chance de apresentar anemia. A associação entre escolaridade materna e anemia também foi encontrada no estudo de Male et al.,25 uma coorte prospectiva em que foram avaliadas 488 crianças de 12 meses em 11 áreas europeias. Monteiro et al.,18 do mesmo modo, referem baixa escolaridade materna como importante determinante para a ocorrência de anemia na infância. No caso específico da escolaridade materna, esta é importante na saúde da criança, uma vez que o maior nível de conhecimento formal parece influenciar nas práticas relacionadas aos cuidados com a criança. O menor nível de instrução pode refletir em menor chance de trabalho, gerando, consequentemente, menor renda, o que pode comprometer o acesso aos alimentos e também os cuidados com a saúde da criança.26 A não associação entre anemia e o fato de a família ser ou não beneficiária do PBF sugere que os eventuais ganhos nutricionais promovidos pelo programa não afetam a insuficiência de ferro na dieta.

Em crianças cujo domicílio possui escoamento do esgoto a céu aberto ou em fossas, houve associação independente com a anemia. Essa associação pode ser explicada pelo fato de a precariedade de saneamento básico estar relacionada com baixa renda e, consequentemente, com a falta de acesso a alimentos e a conhecimento.3 Ainda que neste trabalho não tenha sido verificada associação entre ocorrência de diarreia e anemia, verificou-se que a melhoria do saneamento básico reduz a prevalência dessa patologia, uma vez que diminui os quadros de infecção, que colaboram para a redução das reservas hepáticas de ferro e são comuns em situações precárias de saneamento.27

Considerando as mães que possuíam mais de um filho com idade inferior a 5 anos, observou-se associação independente com a anemia. Em trabalho realizado por Vieira et al.,7 foi demonstrado que as crianças que possuem pelo menos um irmão podem apresentar maior risco para a anemia, pois a presença de grande número de crianças pequenas na família aumenta a demanda por alimentos, o que pode comprometer a disponibilidade deles tanto qualitativa quanto quantitativamente. Além disso, segundo os autores, o maior número de filhos pequenos pode interferir, ainda, nos cuidados de saúde da mãe com as crianças.

Neste estudo, mostrou-se que há prevalência maior de anemia em meninos. Em ensaio clínico randomizado, controlado, duplo-cego de suplementação de ferro, durante cinco meses, realizado em Honduras e na Suécia, com crianças de 4 meses, Dömellof et al.28 demonstraram que meninos, quando comparados a meninas, possuem risco significativamente maior de apresentar anemia. Segundo os autores, o fato de os meninos apresentarem maior risco para anemia pode ser atribuído ao nível menor de estoque de ferro a nascer, apesar de o peso dos meninos ser superior. Esse achado é consistente com os de Choi et al.,29 que mostraram níveis maiores dos receptores de transferrina no sangue umbilical dos meninos. Torres et al.,21 que avaliaram 2.992 crianças de 6 a 23 meses de idade em 63 municípios de São Paulo, observaram que em crianças do sexo masculino a prevalência de anemia foi de 63,1% e em crianças do sexo feminino, de 55,2% (p<0,05). Eles justificaram este achado afirmando que a maior prevalência de anemia no sexo masculino pode ser explicada pela maior velocidade de crescimento apresentada pelos meninos, acarretando maior necessidade de ferro pelo organismo, não suprida pela dieta.

Ressalte-se que não foi verificada associação entre aleitamento materno e anemia, talvez pela forma como essa variável foi coletada neste estudo, visto não ter sido avaliado aleitamento materno exclusivo, uma de suas limitações. Além disso, não se verificou diferença significativa entre crianças que tomaram sulfato ferroso e as que não recebiam o referido medicamento e a frequência de anemia. Tal fato pode estar relacionado aos efeitos colaterais do sulfato ferroso e interrupção questão ao fraco vínculo mãe-filho e outros relatam que bons resultados foram obtidos quando o sulfato ferroso foi oferecido por ACS.6,7

Não foi observada, também, a associação entre renda familiar e a presença de anemia, provavelmente por se tratar de uma população carente, cuja distribuição de renda não difere muito entre as famílias.

Em relação à associação encontrada na análise bivariada entre posse de rádio no domicílio e deficiência de ferro, não se observou explicação plausível para esse fato, o que, possivelmente, caracteriza um viés deste trabalho.

É importante ressaltar que uma desvantagem da metodologia deste estudo foi a ausência de mais de um parâmetro bioquímico na avaliação da anemia das crianças. O nível de hemoglobina é frequentemente utilizado na detecção da patologia, contudo é considerado um indicador relativamente bruto dos depósitos orgânicos de ferro. Com a avaliação do nível de ferritina sérica no organismo, obtém-se informação mais precisa para a identificação das concentrações dos depósitos de ferro no fígado. Entretanto, por razões conceituais e também de praticidade e de universalidade, a dosagem da concentração de hemoglobina é o exame mais utilizado para o diagnóstico da deficiência de ferro em escala populacional. Apresenta, no entanto, baixa especificidade, sendo impossível discriminar qual o tipo de anemia detectada, mas, como a anemia por deficiência de ferro é a de maior prevalência, muitas vezes se considera a prevalência dessa carência como uma "proxi" da anemia ferropriva.30,31

Outra limitação deste estudo é a não inclusão dos dados de consumo alimentar e do estado nutricional das crianças.

 

CONCLUSÃO

A frequência de anemia ferropriva em crianças nessa população foi caracterizada como problema de saúde pública, com subgrupos ainda mais vulneráveis ao desenvolvimento dessa carência nutricional.

Nesse sentido, pondera-se que determinantes da anemia ferropriva podem ser adequadamente abordados por meio de ações de vigilância e promoção da saúde. Assim, faz-se necessário melhorar o saneamento básico com a implementação de rede de esgoto para os domicílios que não a possuem e o investimento em políticas de saúde que favoreçam a população avaliada. Além disso, ações educativas com a realização de atividades que abordem a prevenção da anemia e orientação ao planejamento familiar são indispensáveis para o controle e a prevenção da patologia.

 

AGRADECIMENTOS

À Prefeitura Municipal de Vespasiano; aos familiares das crianças; aos profissionais de saúde que colaboraram para a realização desta pesquisa; à Larissa Mendes, pela colaboração na análise estatística; e às alunas voluntárias, pela contribuição na fase de coleta de dados.

 

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* Este trabalho foi financiado pela Fapemig - Processo número EDT 3249/06).

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