REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 17.2 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20130029

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Pesquisa

Prevalência e fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses no município de Rolândia - PR*

The prevalence and factors associated with exclusive breastfeeding in babies younger than six months in the city of Rolândia - PR*

Anadélia Liaschi Ducci1; Terezinha Oliveira Vannuchi2; Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla2; Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza2; Taísa Bastos dos Reis3

1. Enfermeira. Gerente de Vigilância Epidemiológica. Secretaria Municipal de Saúde Rolândia. Rolândia, PR - Brasil
2. Enfermeira. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL. Londrina, PR - Brasil
3. Enfermeira. Residente em Enfermagem em Saúde da Criança na UEL. Londrina, PR - Brasil

Endereço para correspondência

Anadélia Liaschi Ducci
E-mail: ana.ducci@gmail.com

Submetido em: 02/07/2012
Aprovado em: 10/05/2013

Resumo

Estimar a prevalência e identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo (AME) em menores de seis meses no município de Rolândia-PR. Estudo quantitativo do tipo transversal realizado durante a campanha nacional de vacinação em setembro de 2009. Utilizou-se questionário do projeto Amamentação e Municípios (AMAMUNIC), desenvolvido pelo Instituto de Saúde de São Paulo, aplicado às mães ou responsáveis. A população constituiu-se de todas as crianças menores de um ano residentes no município, vacinadas na segunda etapa da campanha. Os dados foram digitados em aplicativo on-line, sendo exportados para uma planilha do Excel. Para associação entre as variáveis utilizaram-se os testes do qui-quadrado e exato de Fisher e determinou-se a prevalência do AME, considerando-se intervalo de confiança de 95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, parecer nº 111/09 de 18/07/2008, e do Instituto de Saúde de São Paulo, protocolo 001/08 de 06/05/2008. Verificou-se AME em 36,8% dos menores de seis meses. Os fatores associados a essa prática foram o não uso de chupeta (p=0,003) e a não introdução de mamadeira (p<0,001) e, para menores de quatro meses, além dos fatores anteriores, a escolaridade materna acima do nível médio (p=0,030). A prevalência de AME apresentou-se superior a resultados obtidos em municípios com melhor estrutura de apoio e incentivo ao aleitamento.

Palavras-chave: Aleitamento Materno; Inquéritos Nutricionais; Estudos Transversais.

 

INTRODUÇÃO

Um dos principais focos da atenção integral à saúde da criança é o incentivo ao aleitamento materno (AM), em razão das inúmeras vantagens decorrentes da amamentação. Entre elas destaca-se o baixo risco de diarreia, doenças do trato respiratório e de morrer no primeiro ano de vida.1-3 Benefícios a longo prazo também são atribuídos ao leite humano, como a prevenção da obesidade, da hipertensão arterial, das doenças cardiovasculares e do diabetes tipo 2, entre outros.4,5 Assim como as crianças são beneficiadas pela amamentação, as mulheres igualmente o são, porque podem ter melhor recuperação do peso, menos sangramento uterino pós-parto e baixo risco de câncer de mama.1

Diante das vantagens do aleitamento materno, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as mães amamentem seus filhos exclusivamente no peito até seis meses de idade e que, após, complementem com outros alimentos ricos em ferro, vitaminas e demais nutrientes, mantendo-se preferencialmente o leite materno como refeição láctea até 24 meses ou mais.6

Houve crescimento global da prevalência do AM entre 1995 e 2008, porém se observa que em poucas regiões do mundo mais da metade das crianças menores de seis meses recebe o aleitamento materno exclusivo (AME). O Brasil encontra-se entre os países cujos índices variam de 20 a 49% de AME nessa faixa etária.

Estudos de prevalência foram conduzidos no Brasil desde a década de 1970 e intensificaram-se nos últimos anos.7,8 Pesquisas de prevalência de aleitamento materno realizadas nas capitais brasileiras e Distrito Federal em 1999 e 2008 revelaram aumento da prevalência de AME, em menores de quatro meses, de 35,5% em 1999 para 51,2% em 2008.9

Da mesma forma que se investigam as prevalências de AM e AME, pesquisas buscam elucidar fatores que podem estar associados à manutenção do AM ou ao seu desmame. O que se encontra associado mais frequentemente tem sido o uso de chupeta, mamadeira, escolaridade da mãe, primiparidade, prematuridade, tipo de parto e baixo peso ao nascer.10,11

A monitorização da alimentação infantil no primeiro ano de vida tem sido reproduzida em diversos municípios, inclusive utilizando a mesma metodologia nacional.12,13 O município de Rolândia-PR, até 2009, não dispunha de políticas públicas para o incentivo do AM, o que despertou o interesse dos gestores públicos daquele município a apoiarem a realização desta pesquisa. Portanto, este estudo teve como objetivo estimar a prevalência e identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses no município de Rolândia - PR.

 

MÉTODOS

Tratou-se de estudo quantitativo do tipo transversal realizado durante a segunda etapa da campanha nacional de vacinação contra a poliomielite, ocorrida em setembro de 2009, no município de Rolândia, localizado no norte do estado do Paraná, a 348 quilômetros da capital Curitiba. No ano de 2009 a população do município foi estimada em 56.352 habitantes.14

A rede de atenção à saúde pública do município contava com sete unidades básicas de saúde (UBS), um centro de especialidades e um hospital geral de média complexidade que não possui certificação de Hospital Amigo da Criança (HAC).

O estudo utilizou a mesma metodologia do projeto Amamentação e Municípios (AMAMUNIC), desenvolvido em 1998 pelo Instituto de Saúde de São Paulo com o objetivo de monitoramento das práticas de alimentação infantil em menores de um ano utilizando as campanhas nacionais de vacinação contra a poliomielite. Além disso, o Projeto AMAMUNIC visa a levantar a prevalência de amamentação nos municípios e, com isso, discutir estratégias para a implementação de políticas locais de promoção ao aleitamento materno.12

A população foi constituída por todas as crianças menores de um ano residentes em Rolândia. Assim como determina o Projeto AMAMUNIC, a população de crianças abaixo de um ano foi estimada com base nos dados da campanha de vacinação do ano anterior à realização do estudo.12

O instrumento utilizado para a coleta de dados e disponibilizado pelo AMAMUNIC foi um questionário aplicado às mães ou responsáveis pelas crianças no momento da vacinação. Trata-se de um recordatório alimentar composto de questões sobre a alimentação da criança ao longo das últimas 24 horas (consumo de leite materno, outros tipos de leite e alimentos, incluindo água, chás e outros líquidos), além de questões sobre os serviços de saúde (nascer em HAC, serviço de acompanhamento público ou privado) e variáveis relacionadas à mãe (idade, escolaridade, trabalho e paridade) e às crianças (sexo, peso ao nascer, amamentação na primeira hora de vida, uso de mamadeira e chupeta). O instrumento foi aplicado pela equipe de pesquisa composta de 65 agentes comunitários de saúde (ACS) de Rolândia, previamente treinados e supervisionados por cinco pesquisadoras durante a coleta de dados.

Adotaram-se as definições de aleitamento materno propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).15

aleitamento materno exclusivo (AME): a criança recebe de sua mãe ou ama-de-leite apenas leite materno ou leite ordenhado; não recebe outros líquidos ou sólidos, com exceção de vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos;

aleitamento materno predominante (AMP): a fonte predominante de nutrição da criança é o leite materno. A criança também pode receber água e bebidas à base de água (água açucarada e com sabores, infusões, chá, etc.); suco de frutas; solução de sais de hidratação oral; vitaminas, minerais e medicamentos em gotas ou xaropes e outros líquidos, exceto leite não materno;

aleitamento materno (AM): a criança recebe leite materno (diretamente do peito ou ordenhado), com qualquer tipo de alimento complementar, líquido, semissólido ou sólido, bem como outros leites não maternos.

A variável dependente foi o aleitamento materno exclusivo e as variáveis independentes foram as características do serviço (nascimento em Hospital Amigo da Criança e serviço de acompanhamento), das crianças (mamou na primeira hora de vida, peso ao nascer, uso de mamadeira e uso de chupeta) e das mães (tipo de parto, idade, escolaridade, trabalho, paridade).

Os dados coletados foram digitados em um aplicativo web denominado AMAMUNIC, disponibilizado pelo projeto de mesmo nome e financiado pelo United Nations Children's Fund (UNICEF).12 Esse aplicativo é fornecido pela equipe do Instituto de Saúde de São Paulo aos municípios que recebem treinamento para a realização da pesquisa, permitindo a obtenção de relatórios padronizados com indicadores das práticas de alimentação infantil e a exportação do banco de dados para uma planilha do Excel para a análise dos mesmos.

A associação entre as variáveis independentes e a variável resposta foram avaliadas com o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando indicado. Mensurou-se a quantificação da associação pela razão de prevalência (RP) e respectivo intervalo de confiança de 95%. Adotou-se nível de significância de 5% para os testes estatísticos.

O estudo foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Rolândia e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina sob o parecer nº 111/09 de 18/07/2008 e do Instituto de Saúde de São Paulo, protocolo 001/08 de 06/05/2008.

 

RESULTADOS

Foram vacinadas 734 crianças menores de um ano. Do total de vacinados, houve perda de 127 acompanhantes e 12 recusas. Assim, a população do estudo foi constituída de 285 crianças menores de seis meses. As respostas "não sei" ou "não lembro" foram desconsideradas. Desse modo, na apresentação dos dados, o número total de crianças é variável.

Em relação às características da população estudada, 143 (50,2%) eram do sexo masculino, 244 (85,6%) nasceram em Rolândia, 170 (59,6%) nasceram de parto cesárea, 25 (8,8%) apresentaram baixo peso ao nascimento e 165 (57,9%) mamaram na primeira hora de vida. No que se refere ao perfil das mães das crianças, 115 (40,4%) eram primíparas, 213 (74,7%) tinham 20 anos ou mais, 93 (32,6%) possuíam ensino fundamental completo e 224 (78,6%) não trabalhavam fora de casa ou encontravam-se em licença-maternidade.

A prevalência do AME foi de 36,8% para as crianças menores de seis meses. A Figura 1 demonstra as prevalências mês a mês até seis meses de vida na população estudada.

 


Figura 1 - Prevalências do AME em crianças menores de seis meses de acordo com a idade, Rolândia-PR, Brasil – 2009.
AME – Aleitamento Materno Exclusivo

 

Observou-se, na Tabela 1, que entre as crianças menores de seis meses que não utilizavam mamadeira a prevalência do AME foi 22,32 vezes maior que a das crianças que tinham esse hábito (p<0,001). Constatou-se também que as que não estavam fazendo uso de chupeta apresentaram prevalência 89% maior do AME quando comparadas com aquelas que a utilizavam (p<0,001). Não foi observada associação entre o AME em menores de seis meses e as demais variáveis estudadas.

 

 

Com o intuito de melhorar a compreensão sobre fatores que têm contribuído para a manutenção do AME ou que levam ao desmame, procedeu-se à análise das crianças menores de quatro meses que fizeram parte dessa amostragem. Os lactentes menores de quatro meses apresentaram prevalência de 47,9% do AME. Quanto aos fatores associados ao AME em crianças menores de quatro meses (Tabela 2), observou-se que o fato de o recém-nascido mamar na primeira hora de vida foi associado à elevada prevalência do AME entre as crianças nessa faixa de idade (1,43 vez).

 

 

As crianças menores de quatro meses que não utilizavam mamadeira apresentaram prevalência do aleitamento exclusivo 13,56 vezes superior à das crianças que a utilizavam (p<0,001).

Detectou-se associação entre o não uso de chupeta e o AME em menores de quatro meses, embora essa associação tenha sido menos expressiva que a observada com o não uso de mamadeira (p=0,003). As crianças menores de quatro meses que não utilizavam chupeta exibiram prevalência do aleitamento exclusivo 62% maior, quando comparadas às crianças que a utilizavam.

O nível de escolaridade materna também foi associado ao AME em menores de quatro meses. A análise das categorias dessa variável demonstrou que quanto mais alto o nível de escolaridade, mais reduzida a prevalência do AME nessa faixa etária. As demais variáveis estudadas não foram associadas ao aleitamento materno exclusivo em menores de quatro meses.

 

DISCUSSÃO

O inquérito nutricional com a finalidade de se avaliar a alimentação em menores de um ano de idade aplicado em dias nacionais de vacinação tem-se mostrado excelente método de pesquisa, por ser de fácil planejamento e baixo custo, além de obter boa adesão da população.16 Isso pode ser evidenciado no presente estudo pelo baixo índice de recusa (< 2%) encontrado e pelo fato de mais de 80% da população vacinada terem sido incluídos. Uma das limitações do estudo é a não inclusão da população residente em áreas rurais.

A prevalência do AME em menores de quatro meses (47,9%) e em menores de seis meses (36,8%) em Rolândia, apesar de abaixo do preconizado, tem valores superiores aos Londrina-PR, em 2008, cidade vizinha, cujas ações em favor do aleitamento materno possuem tradição de vários anos.13,17

Comparando a prevalência do AME em menores de quatro meses, em Rolândia, com a encontrada em cidades maiores, obtêm-se valores aproximados, como em Cuiabá-MT em 2004 (34,5%)18, onde, assim como em Rolândia, não havia rede de apoio efetivo ao AM na ocasião da pesquisa. Esse cenário modificou-se quando se compararam com as prevalências de 2008 da capital Curitiba (46,1%), região Sul (43,9%), e com o Brasil (41%)9, o que evidencia a heterogeneidade da prevalência do aleitamento no país.

Os resultados deste estudo permitem inferir que o fato de um município possuir uma rede de apoio e promoção ao aleitamento materno não garante valores mais altos de prevalência. Isso reforça a multidimensionalidade do AM, pois diversos fatores estão envolvidos na prática da amamentação, não podendo o sucesso da mesma ser atribuído tão somente à presença ou ausência de estratégias de apoio e promoção nos serviços de saúde.

Porém, encontram-se descritas na literatura evidências sobre estratégias que contribuíram para a melhora dos indicadores de AM. Entre essas, encontram-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), a instalação de bancos de leite e clínicas de lactação.

A IHAC, presente em vários municípios brasileiros, é uma iniciativa que conta com o reconhecimento mundial de seu impacto sobre os índices de AME e AM. Estudo de revisão evidenciou que os resultados dessa iniciativa no aumento das taxas de AME demonstram que o esforço é válido, entretanto, existem muitas dificuldades, tanto para sua implantação como para sua manutenção.19 Os autores enfatizam que os hospitais credenciados no IHAC servem de referência para a comunidade e também para outros hospitais da localidade. A eficácia da implantação da IHAC para o aumento das taxas de AM também foi constatada em estudo de coorte em Porto Alegre.20

Atualmente tem-se voltado a atenção para o desenvolvimento de estratégias que extrapolem o âmbito hospitalar, ressaltando a continuidade do acompanhamento da puérpera, bebê e família após a alta hospitalar. Para isso, faz-se necessário organizar os serviços de saúde da atenção primária para o apoio ao AM.19 Estudo randomizado verificou a necessidade de associar os sistemas hospitalares credenciados com a IHAC e visitas domiciliares.21

A partir dessa compreensão, o Ministério da Saúde iniciou, em 2009, a implantação da Rede Amamenta Brasil, cujo objetivo é contribuir para aumentar a prevalência do AM no Brasil por meio de ações de promoção, proteção e apoio pactuadas com base na realidade das unidades básicas de saúde.22 O município de Rolândia já se beneficiou dessa estratégia, realizando oficinas em julho de 2010 com o propósito de despertar o interesse e contribuir na formação dos trabalhadores e profissionais de saúde da rede de atenção básica no que se refere ao incentivo ao aleitamento materno.

Acredita-se que, em Rolândia, a equipe de Saúde da Família se apresenta como aliada à causa do AM e pode ser uma das principais razões do valor de prevalência que se encontrou no município, já que possui 66% de sua população atendida pelo Programa Saúde da Família (PSF) e não existem outras estratégias implantadas no município específicas para a promoção e apoio ao AM. As equipes de PSF, inseridas na realidade da população que atendem, criam vínculos com as gestantes, o que pode fazer com que sigam as orientações relativas à amamentação durante as consultas pré-natais, nas atividades educativas em grupos, nas visitas domiciliares e nas consultas de revisão de parto precoce e puericultura. Estudo realizado por Cruz et al.23 em municípios gaúchos revelou que os serviços de atenção primária do PSF são mais efetivos no fornecimento de informações sobre amamentação em comparação com os serviços que atendem sob o modelo de atenção tradicional. O PSF é um exemplo de sistema de atenção primária com crescimento rápido, custo-efetivo e abrangente.24

O uso de bicos artificiais apresentou associação com a reduzida prevalência de AME, tanto em relação ao uso de chupeta como da mamadeira. Na população estudada, verificou-se considerável percentual da prevalência do uso de chupeta tanto em crianças menores de quatro meses (42,7%) quanto em menores de seis meses (44,2%), achados semelhantes aos de outros autores.

A prevalência do AME foi 62% maior para as crianças menores de quatro meses e 89% maior para as menores de seis meses quando comparadas às que possuíam hábito de usar chupeta. Estudo transversal salientou o uso da chupeta como principal fator de risco para o desmame durante o primeiro ano de vida.18 No entanto, estudo de revisão sobre uso de chupeta e amamentação obteve que a associação entre redução da duração da amamentação e uso de chupeta em estudos observacionais provavelmente reflete outros fatores como dificuldades de amamentação ou intenção de desmamar.25

O não uso da mamadeira foi relacionado ao AME. Considerável porcentagem das crianças menores de quatro (38,2%) e de seis meses (47,3%) fazia uso de mamadeira. Da mesma forma, a introdução da mamadeira pode estar relacionada aos mesmos fatores que levaram ao uso de chupeta. Um deles, observado com frequência na prática, é a introdução da mamadeira, pela necessidade futura da mãe de voltar ao trabalho.

Para regulamentar a comercialização de fórmulas infantis, bicos, chupetas e mamadeiras, o MS criou, em 1999, a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL), que visa a inibir o excesso de propaganda, estimulando a venda desses produtos sem restrição.26

As orientações fornecidas pelos profissionais de saúde às mães e à sociedade em geral bem como as campanhas de incentivo ao aleitamento materno devem incluir as desvantagens para a amamentação do uso da chupeta e mamadeira. O uso de bicos artificiais (mamadeira, chupeta ou protetores de mamilos) pode estar relacionado à menor produção de leite ocasionada pela redução do número de mamadas e consequente diminuição do estímulo da mama e menos produção de leite.27

Acredita-se que, no decorrer dos anos, estaremos colhendo frutos da normatização aliada à divulgação cada vez mais ampla e abrangente da superioridade do AM e aos danos causados por bico, mamadeiras e chupetas.

Questões de acesso a informação e orientação sobre AM estão também relacionadas à escolaridade materna. Neste estudo, as mães com altos níveis de escolaridade associaram-se à mamada na primeira hora de vida e ao AME em crianças menores de quatro meses. França et al.18 encontraram resultado semelhante, em que filhos de mulheres com primeiro e segundo grau apresentaram mais riscos de não estarem em AME aos quatro e seis meses, em comparação com os filhos de mães com mais escolaridade. Isso pode indicar que as mulheres com mais escolaridade assimilam, compreendem e valorizam mais as informações e orientações sobre AM, contribuindo para o sucesso da amamentação dos seus filhos. Assim, essa questão precisa ser levada em consideração nas campanhas de incentivo ao AM.

Quanto à mamada na primeira hora de vida, as crianças menores de quatro meses que mamaram na primeira hora de vida tiveram, neste estudo, 43% mais de prevalência do AME que as crianças que não o fizeram. Estudo realizado por Boc-colini et al.6 identificou como principais fatores que levam ao adiamento da primeira mamada o parto cesáreo, a internação do recém-nascido (RN) em berçário, mães mais velhas e a inter-corrência imediata com o RN. Na presente pesquisa observou-se alto índice de cesáreas (63,7%), o que pode ter contribuído para a baixa ocorrência de mamada na primeira hora de vida (46,9%), dificultando o início de um processo de amamentação bem-sucedido. Em investigação realizada em Ghana com 10.947 crianças de até três dias de vida, a mortalidade neonatal reduziu-se 22% quando o AM foi iniciado na primeira hora de vida.29

Esses resultados remetem à necessidade de rever as condutas hospitalares do acolhimento da parturiente na sala de parto, para que se promova o aleitamento materno na primeira hora de vida, pois além de apresentar influência no início e continuidade do aleitamento materno, na relação mãe/filho e na redução do risco de hemorragia, ainda confere proteção contra mortes neonatais.30

Estratégias como a certificação de um hospital como amigo da criança colaboram com essa prática, pois um dos "Dez Passos para o Sucesso no Aleitamento Materno" é justamente ajudar as mães a iniciarem a amamentação na primeira hora de vida da criança.30 Para que a IHAC tenha sucesso, Lamounier et al.19 advertem que é preciso amplo apoio e determinação da direção dos hospitais, além do empenho dos profissionais para que os passos preconizados sejam executados.

Apesar de não possuir Hospital Amigo da Criança nem clínicas de lactação, o município de Rolândia apresentou mais prevalência que a de municípios circunvizinhos com essas características. O PSF e os profissionais que nele atuam podem estar desempenhando importante papel nos índices de aleitamento levantados.

A prevalência do AME em crianças menores de seis meses, menor que a da capital Curitiba, pode sugerir a falta de homogeneidade das condutas dos gestores quanto à realização de políticas públicas voltadas para o incentivo ao AM, o que se reflete diretamente no despreparo dos profissionais de saúde. A implantação da Rede Amamenta Brasil deverá contribuir para melhorar ainda mais os índices do AM em todo o estado do Paraná.

Espera-se que este estudo possa servir como subsídio para tantos outros municípios não somente do estado do Paraná, mas também de outros estados, no sentido de se aproveitar a estrutura das campanhas nacionais de vacinação para realizar pesquisas que deem visibilidade às reais necessidades de saúde desses municípios. Mostrou-se aqui que é possível e também necessário o fortalecimento de parcerias entre profissionais de saúde das universidades e de serviços para juntar esforços e desenvolver pesquisas que sejam relevantes e tragam subsídios ao planejamento das políticas públicas de saúde a serem desenvolvidas nos municípios, como é o caso do AM.

 

CONCLUSÃO

A realização deste inquérito foi de suma importância para o norteamento das políticas públicas do município de Rolândia, direcionadas para a melhora dos índices do AM e do AME bem como reforço às questões que estiveram associadas ao não aleitamento, como a pouca escolaridade materna e o uso de mamadeiras e chupetas.

A partir desta pesquisa, outras deverão ser realizadas enfocando principalmente o papel do PSF na rede básica do município de Rolândia e as suas contribuições para o incentivo e apoio ao AM, além de mecanismos para potencializar as ações existentes e busca de outras que poderão ser desencadeadas para tornar esse município cada vez mais "amigo da criança".

 

AGRADECIMENTOS

À Secretaria Municipal de Saúde de Rolândia e aos agentes comunitários de saúde.

 

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* Artigo elaborado a partir da dissertação de mestrado em Gestão de Serviços de Saúde Marli apresentada à Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil, 2010.

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