REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 21:e1057 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20170067

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Pesquisa

Síndrome hipertensiva e resultados perinatais em gestação de alto risco.

HYPERTENSIVE SYNDROME AND PERINATAL OUTCOMES IN HIGH-RISK PREGNANCIES

Marcos Benatti Antunes1; Marcela de Oliveira Demitto2; Angela Andréia França Gravena3; Camila Padovani4; Sandra Marisa Pelloso5

1. Enfermeiro. Doutorando em Enfermagem. Professor. Centro Universitário de Maringá - UNICESUMAR, Departamento de Medicina. Maringá, PR - Brasil
2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora. UNICESUMAR, Departamento de Medicina. Maringá, PR - Brasil
3. Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde. Professora. UNICESUMAR, Departamento de Medicina. Maringá, PR - Brasil
4. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital Santa Casa de Maringá, Maternidade. Maringá, PR - Brasil
5. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular. Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Enfermagem e Ciências da Saúde. Maringá, PR - Brasil

Endereço para correspondência

Marcos Benatti Antunes
E-mail: bena77i@gmail.com

Submetido em: 23/01/2017
Aprovado em: 04/12/2017

Resumo

Esta pesquisa teve como objetivo analisar os resultados perinatais de gestantes de alto risco com síndrome hipertensiva. Estudo transversal, de base documental, com 920 prontuários de gestantes de um ambulatório de alto risco. A variável independente foi a síndrome hipertensiva, considerando a hipertensão arterial como condições preexistentes, pré-eclâmpsia como antecedente obstétrico e doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) como intercorrência clínica. As variáveis dependentes foram prematuridade, baixo peso ao nascer, Apgar inferior a sete no 1° e 5° minutos, morte fetal, morte infantil, parto normal e parto cesáreo. Para analisar a associação entre as variáveis, utilizou-se o teste qui-quadrado e comparou-se o risco relativo no intervalo de confiança (IC) a 95%. Da amostra estudada, 25,32% apresentaram síndrome hipertensiva; 14,36% foram classificadas com hipertensão arterial (grupo 1), 6,73% com pré-eclâmpsia (grupo 2); 4,02% apresentaram DHEG (grupo 3); e 30,65% eram normotensas (grupo 4). No grupo 1 constatou-se risco elevado para morte fetal e o parto normal foi fator de proteção. No grupo 2 verificou-se risco elevado para parto cesáreo. No grupo 3, constituiu risco elevado para prematuridade e baixo peso ao nascer. Os três grupos apresentaram risco elevado para Apgar baixo no 1º e 5º minuto. As síndromes hipertensivas na gestação relacionaram-se a resultados perinatais desfavoráveis, evidenciando a necessidade de cuidados especializados à gestante, por meio de um pré-natal especializado e de qualidade.

Palavras-chave: Saúde Materno-Infantil; Complicações na Gravidez; Gravidez de Alto Risco; Hipertensão.

 

INTRODUÇÃO

A gravidez é um fenômeno natural, fisiológico e dinâmico, que na maioria das vezes transcorre sem complicações. No entanto, apesar de todo cuidado, existem casos de mulheres que apresentam problemas de saúde, algum agravo ou desenvolvem problemas gestacionais. Um exemplo são as síndromes hipertensivas (SH), que podem ocorrer em até 30% das gestantes e classificam-se em hipertensão crônica, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e hipertensão gestacional, representando alto risco de morbimortalidade materna e perinatal.1,2

As SHs manifestam-se como a segunda causa de morte materna em todo o mundo, sendo superada apenas pelas hemorragias.3 Cerca de 800 mulheres morrem todos os dias por complicações na gravidez ou relacionadas ao parto. Em 2013, 289 mil mulheres morreram durante a gravidez ou parto e a maioria das mortes foi considerada evitável.4 Além disso, as SHs podem provocar sérias complicações para a saúde materna, como encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, comprometimento renal, coagulopatias e associação com pré-eclâmpsia. O feto também fica em situação de risco, podendo manifestar restrição do crescimento intrauterino, sofrimento fetal, morte intraútero, baixo peso e prematuridade.2,5 No Brasil, as SHs são consideradas a primeira causa de mortalidade materna, acometendo cerca de 5 a 17% das gestantes. E devido à sua gravidade estão classificadas entre as causas mais importantes de internações gestacionais em unidade de terapia intensiva (UTI).1

Os desfechos perinatais relacionados às SHs são descritos em vários estudos. Pesquisa realizada nos países nórdicos mostrou que a hipertensão arterial crônica elevou 5,5 vezes o risco de o recém-nascido ser pequeno para a idade gestacional prematuro e em 1,5 vez no caso de a termo.6 Já outro estudo realizado no estado do Paraná constatou alto percentual (16,8%) de óbitos infantis atribuídos à hipertensão arterial na gestação.7 Esses dados explicitam a relação de desfechos desfavoráveis na gravidez de gestantes com SH. Todavia, mesmo com esses resultados, observa-se a necessidade de novos estudos que avaliam uma população que tem sido alvo de políticas públicas com a atenção direcionada para gravidez de alto risco.

Essas políticas de assistência à mulher durante o pré-natal, parto e puerpério têm como objetivo a redução da mortalidade materna e infantil e estão estruturadas com base nas ações de captação precoce da gestante de alto risco, acompanhamento no pré-natal, estratificação de risco das gestantes e das crianças, atendimento em ambulatório especializado para gestantes e crianças de risco até um ano de idade e garantia de referência hospitalar para o parto, por meio de um sistema de vinculação ao hospital.8

Sendo assim, considerando-se a atual política de atenção à gestante de alto risco, a elevada incidência da SH na gestação, bem como a magnitude dessa doença na gestação e seu impacto no desfecho perinatal, o presente estudo teve como objetivo analisar os resultados perinatais de gestantes de alto risco com SH, visando apresentar aos profissionais de saúde os vários aspectos de manifestação das SHs, para que possam proceder a estratégias focadas em minimizar os desfechos desfavoráveis na mãe e no filho.

 

MÉTODO

Foi realizado estudo do tipo caso-controle, de base documental, por meio da avaliação de prontuários de gestantes acompanhadas pelo ambulatório de alto risco da Rede Mãe Paranaense (RMP), de um hospital filantrópico do Sul do Brasil contratualizado ao Sistema Único de Saúde (SUS), referência para 26 municípios do estado do Paraná.

A população estudada foi constituída pela avalição de 920 prontuários de gestantes acompanhadas no ambulatório de alto risco no período de setembro de 2012 a setembro de 2013. Esse período constitui-se em recorte intencional, referente ao primeiro ano de implantação dessa política pública de saúde no município. Desse total, 515 prontuários foram elegíveis para o estudo e fizeram parte dos grupos caso e controle. Os dados foram coletados entre maio e agosto de 2014, por meio de consulta aos prontuários da gestante e recém-nascido no ambulatório e na maternidade do hospital, e inseridos em formulário próprio para a transcrição das informações necessárias ao estudo. Posteriormente, foram transferidos para uma planilha eletrônica. Vale ressaltar que os prontuários da mãe e do recém-nascido são unificados após o nascimento, o que facilitou a coleta de dados.

A variável independente foi a SH, a qual é definida como a pressão arterial igual ou acima de 140/90 mmHg, baseada na média de pelo menos duas medidas, podendo ainda ser classificada em: hipertensão crônica, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e hipertensão gestacional, também conhecida como doença hipertensiva específica da gestação (DHEG).2 De acordo com a estratificação de risco utilizada na região, as gestantes do presente estudo foram classificadas em: grupo I – gestantes com condição clínica preexistente de hipertensão arterial crônica; grupo II – gestantes com antecedente obstétrico de pré-eclâmpsia; grupo III – gestantes com DHEG na gestação atual; e grupo IV – gestantes normotensas (grupo-controle).

Estabeleceram-se como critério de inclusão para os grupos I, II e III as gestantes classificadas com SH que tiveram o parto no hospital de referência (233). Para o grupo IV, consideraram-se todas as gestantes normotensas homogeneizadas por idade, pareadas um por um ou um por dois, até análise de todas as mulheres da amostra (282). Foram excluídas do estudo as gestantes que tiveram partos fora do estabelecimento de referência ao ambulatório de risco (173) e aquelas que não atenderam ao critério de homogeneização (idade diferente das gestantes dos grupos-caso) – 232.

As variáveis dependentes foram as relacionadas ao recém-nascido: baixo peso ao nascer (< 2.500 g), baixo índice de Apgar no 1° e 5º minutos de vida (< 7), prematuridade (idade gestacional < 37 semanas), tipo de parto (normal e cesáreo), óbito fetal e óbito infantil.

A análise estatística foi realizada com auxílio do software Open Epi, versão 3.03, comparando-se o risco relativo (RR) entre o grupo-controle e os grupos-caso. Considerou-se o p significativo quando < 0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95%.

A pesquisa respeitou as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/2012) e foi aprovada conforme Parecer n° 681317/2014 do Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (COPEP).

 

RESULTADOS

Entre os 920 prontuários das gestantes que foram acompanhadas no ambulatório de alto risco, identificaram-se 25,3% de gestantes com SH (233), das quais 14,36% (134) tinham hipertensão arterial (grupo I); 6,7% (62) pré-eclâmpsia como antecedente obstétrico (grupo II); e 4,02% (37) apresentaram DHEG como intercorrência clínica na gestação atual (grupo III). No grupo-controle (grupo IV) foram incluídos 30,65% (282) das gestantes homogeneizadas por idade e consideradas normotensas (Figura 1).

 


Figura 1 - Elegibilidade da amostra.

 

Quando comparado o grupo I com o grupo-controle, observou- se risco relativo aumentado para índice de Apgar abaixo de 7 no 1º minuto (RR= 1,88, p<0,001) e 5º minuto (RR= 2,48, p=<0,001); e morte fetal (RR=2,36, p=0,03). O parto normal (RR=0,64, p=0,01) mostrou-se como fator de proteção em mulheres com hipertensão arterial (Tabela 1).

 

 

Na análise do grupo II, as gestantes com pré-eclâmpsia na gestação anterior tiveram risco elevado de terem um recém- -nascido com índice de Apgar abaixo de sete no 1º minuto (RR= 2,33, p<0,001) e 5º minuto de vida (RR= 2,96, p=0,003). O parto cesáreo foi considerado fator de risco desfavorável ao desfecho perinatal (RR=4,41, p<0,001), enquanto o parto normal foi fator de proteção (Tabela 1).

As mulheres com DHEG como intercorrência clínica na gestação atual (grupo III) demonstraram risco aumentado para prematuridade (RR=2,06, p=0,017), baixo peso ao nascer (RR=2,33, p=0,009), baixo índice de Apgar no 1º minuto (RR=2,51, p=0,006) e 5º minuto de vida (RR=3,04, p=0,038), quando comparadas com as gestantes do grupo-controle (Tabela 1).

 

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados nesta pesquisa sobre a prevalência de gestantes com SH apresentaram índice superior ao de estudo realizado na região Sudeste do Brasil, o qual foi de 17,6%.9 No entanto, em outra pesquisa realizada em uma instituição hospitalar de referência para gestação de alto risco, a taxa de gestantes com SH foi de 32,7%.10 Esse resultado demonstra a importância de programas voltados para a gestação de alto risco, pré-natal especializado e a assistência a mulheres que necessitam de cuidados focados às SHs, uma vez que, caso não tenham tido suporte adequado no pré-natal habitual na atenção primária, a atenção secundária com mais recursos tecnológicos pode favorecer melhor acompanhamento, com referência ao local do parto e, consequentemente, com possíveis reduções de danos.

Nos três grupos de SH analisados neste estudo, os baixos índices de Apgar no 1º e 5º minutos de vida do recém-nascido foram identificados como resultados perinatais desfavoráveis, concordando com estudo que apresentou associação entre o escore de Apgar com fatores epidemiológicos, mortalidade neonatal e extremo baixo peso.11 Sendo assim, o Apgar é uma importante ferramenta de avaliação do recém-nascido, na qual valores abaixo de sete indicam anóxia moderada ou grave e necessidade de intervenção imediata. Nesse sentido, sugere-se a valorização de espaços e de equipes preparadas para atuar em situações de urgência e emergência neonatal, sejam elas ocasionadas por baixo valor de Apgar ou qualquer outra intercorrência. Tal cenário demonstra a necessidade de que as gestantes de alto risco tenham os partos realizados em centros de referência de alto risco, para que tenham à sua disposição assistência especializada e suporte tecnológico, visando à segurança do binômio.

Em relação à morte fetal, foram identificados neste estudo 2,2% de óbitos fetais no grupo de gestantes com hipertensão arterial como condição clínica preexistente. Já em outro estudo que analisou óbitos de recém-nascidos com mães hipertensas, identificou-se apenas 1,3% de casos relacionados à hipertensão arterial preexistente.12 Cabe ressaltar que gestantes hipertensas apresentam risco 2,5 vezes maior para morte fetal quando comparadas com as não hipertensas, e a não realização do acompanhamento pré-natal também é fator de risco isolado tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. 13 Nesse sentido, faz-se necessária a oferta de assistência de qualidade no pré-natal, com identificação precoce dos agravos à saúde da mãe e do feto, controle rigoroso dos níveis pressóricos, além de conscientizar mulheres hipertensas sobre a importância de um planejamento reprodutivo para que a gestação ocorra com menos riscos de desfechos desfavoráveis.

No tocante aos desfechos perinatais de mulheres com hipertensão arterial como condição clínica preexistente e pré-eclâmpsia como antecedente obstétrico, os resultados apresentaram o parto normal como fator de proteção, ou seja, as gestantes com parto normal obtiveram resultados perinatais melhores do que as que passaram por parto cesáreo. Estudo realizado na Holanda com 756 mulheres hipertensas ou com pré-eclâmpsia obteve resultados favoráveis à indução do parto a partir da 37ª semana de gestação.14 Adicionalmente, outra pesquisa realizada com 15.354 mulheres em hospitais brasileiros entre 2004 e 2005 sobre fatores associados à realização de cesariana revelaram que a hipertensão e/ou pré-eclâmpsia são fatores diretos à maior razão de prevalência de partos operatórios.15 Todavia, no agravamento da hipertensão, intervenções imediatas devem ser realizadas, incluindo o parto cesáreo, que pode também ter complicações do próprio procedimento, tais como reações ao anestésicos, sangramentos e infecções, riscos esses menos comuns ao parto normal.

A pré-eclâmpsia afeta 3 a 5% das mulheres grávidas, podendo ser recorrente em futuras gestações,16 o que justifica a estratificação de risco como antecedente obstétrico. Em outro estudo,17 constatou-se que o risco de pré-eclâmpsia foi de 4,1% na primeira gestação e 1,7% em gestações posteriores. No entanto, este estudo mostra que o risco foi de 14,7% na segunda gravidez para as mulheres que tiveram pré-eclâmpsia na primeira e 31,9% para as mulheres que tiveram pré-eclâmpsia nas duas gestações anteriores. Tal resultado reforça a importância da conscientização da mulher sobre seu histórico obstétrico, para que ela tenha a ciência de que gestações anteriores com pré-eclâmpsia já a classificam como de alto risco, além do cuidado em realizar um planejamento reprodutivo, evitando, assim, desfechos desfavoráveis. Diante dessa condição, o MS destaca a necessidade de essa gestante ser assistida em ambulatórios especializados, mesmo que ela não apresente outros riscos gestacionais. 8

Na presente pesquisa, a prematuridade apresentou valor significativo no grupo de gestantes que tiveram como intercorrência clínica a DHEG. Corroborando esse resultado, alguns autores, ao analisarem 5.602 prontuários em um hospital de São Paulo, evidenciaram a prematuridade como sendo uma das principais repercussões perinatais de gestantes com DHEG, aumentando a taxa de morbidade e mortalidade perinatal, com possibilidade de sequelas imediatas ou tardias.18 Gestantes com SH grave apresentam risco aumentado para parto prematuro, recém-nascido com baixo peso ao nascer, recém-nascido pequeno para idade gestacional, admissão em UTI neonatal, mortalidade neonatal e/ou natimortalidade, provavelmente pelo agravamento da hipertensão e/ou pela interrupção da gravidez.19

Quanto ao baixo peso ao nascer, estudos relatam que mães com DHEG tiveram 2,6 vezes mais chances de darem à luz bebês com baixo peso.20 Diante desses achados, apura-se a importância do acompanhamento especializado no período gestacional e puerperal, pois o baixo peso ao nascer também está associado à prematuridade e pode trazer consequências para o recém-nascido a curto e longo prazos.21 É válido destacar a importância do pré-natal de alto risco (PNAR), o qual fornecerá à gestante consultas especializadas, exames direcionados, referência ao parto, entre outros fatores que facilitam o acompanhamento de todo o processo gestacional, minimizando possíveis riscos e auxiliando a atenção primária. O acompanhamento deve ser realizado por médicos e enfermeiros, independentemente do nível da atenção à saúde no qual atuam, com o intuito de implementar a relação entre os serviços de saúde que a gestante de alto risco utiliza. A presença do enfermeiro nesse cenário, visando ao cuidado com a gestante hipertensa, se dá por meio de um trabalho voltado para a conscientização das gestantes sobre cuidados com a gravidez, alimentação, uso de medicamentos, acompanhamento dos valores pressóricos, além de acolhimento no ambulatório, orientações sobre o agendamento das consultas e comunicação direta com a atenção primária.

Os achados desta pesquisa permitiram identificar resultados perinatais desfavoráveis em gestantes com SH como condição clínica preexistente, antecedente obstétrico e também como intercorrência clínica na gestação atual. Entre as variáveis analisadas nos três grupos, o baixo valor de Apgar mostrou relação direta com a SH, o que requer atenção nas consultas de PNAR, objetivando melhorar os hábitos das gestantes e os desfechos maternos e perinatais.

Além disso, alguns resultados encontrados indicaram a importância de um planejamento reprodutivo, como no caso das condições clínicas preexistentes e antecedentes obstétricos. Esses achados alertam para a importância de incorporar esse assunto no cotidiano do atendimento à gestante, para que ela possa compreender o papel do PNAR durante seu processo gestacional, de forma que ela se sinta assistida por diferentes profissionais da área, que podem dar suporte a esse momento tão importante para a mulher.

Sugere-se, ainda, a realização de pesquisas futuras que tenham como objeto de estudo este tema, no tocante a SH, hábitos da gestante e planejamento familiar, além de pesquisas que reconheçam e valorizem os serviços especializados vinculados à atenção secundária, como encontrado neste estudo, já que a atenção especializada tem papel efetivo na redução de desfechos desfavoráveis.

Como limitação deste trabalho, destaca-se a coleta de dados em um ambulatório de alto risco, sendo possível apenas a descrição de uma população específica. Recomendam-se, ainda, futuras investigações que deverão contemplar outros ambulatórios e compará-los aos resultados perinatais decorrentes das SHs.

 

CONCLUSÃO

As síndromes hipertensivas na gestação relacionam-se a resultados perinatais desfavoráveis, evidenciando a necessidade de cuidados especializados à gestante, por meio de pré-natal especializado e de qualidade.

O aumento no risco de morte fetal, de prematuridade, baixo peso ao nascer, cesáreas e baixos índices de Apgar encontrados em gestantes com SH merece reflexão por parte dos profissionais, no sentido de rever as condutas realizadas e propor uma atenção de qualidade e humanizada, diminuindo as intercorrências das SHs.

Diante disso, destaca-se a necessidade de criar novas estratégias de saúde voltadas para a identificação precoce de agravos durante o pré-natal. Seguimento individualizado e tratamento adequado devem ser considerados pela política pública de atenção à gestante de alto risco implantada recentemente, além do que os resultados encontrados neste estudo poderão contribuir com as redes de atenção à saúde da mulher, desenvolvendo linhas de cuidados específicas às SHs, com abordagem direcionada que fortaleça a mulher no processo gestacional.

 

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