REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 21:e1053 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20170063

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Pesquisa

Efeitos do banho pré-operatório na prevenção de infecção cirúrgica: estudo clínico piloto

Effects of pre-operative bath in the prevention of surgical infection: pilot clinical study

Lúcia Maciel de Castro Franco1; André Gaudêncio Ignácio de Almeida2; Guydo Marques Horta Duarte3; Luiza Lamounier4; Tatiana Saraiva Pinto4; Priscila Ferreira Souza Pereira5; Tânia Couto Machado Chianca6; Flávia Falci Ercole7

1. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, Escola de Enfermagem - EE, Programa de Pós-Graduação - PPG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Ortopedista. Especialista em Cirurgia do Quadril. Hospital Governador Israel Pinheiro, Serviço de Ortopedia e Traumatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Ortopedista. Doutorando em Ciências Aplicadas à Cirurgia e Oftalmologia. UFMG, Faculdade de Medicina, PPG; Hospital Governador Israel Pinheiro, Serviço de Ortopedia e Traumatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Acadêmica do Curso de Enfermagem. UFMG, EE, Bolsista da FAPEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Biomédica. Especialista em Auditoria e Gestão da Qualidade em Saúde. Centro Universitário UNA. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular. UFMG, EE. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Enfermeira. Doutora em Enfermagem, Professora Associada. UFMG, EE. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Lúcia Maciel de Castro Franco
E-mail: luciamcf@terra.com.br

Submetido em: 03/08/2017
Aprovado em: 30/08/2017

Resumo

As infecções articulares periprotéticas ocorridas nas artroplastias do quadril são um grande desafio para o paciente, equipe e instituições de saúde. Estudo do tipo ensaio clínico piloto, randomizado, controlado e cego para avaliar o efeito do banho pré-operatório utilizando as soluções gluconato de clorexidina 4%, polivinilpirolidona iodo (PVP-I) 10% degermante ou sabão sem antisséptico na prevenção de infecção de sítio cirúrgico (ISC), em pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia do quadril. A amostra foi composta por 45 pacientes adultos submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total do quadril, que não tinham relato de infecção no local cirúrgico e alergia às soluções utilizadas e que não eram portadores nasais de Staphylococcus aureus. Os grupos de pacientes randomizados apresentaram homogeneidade em relação às características epidemiológicas e clínicas. A taxa de ISC entre os grupos foi de 20% para clorexidina, 6,7 para o PVP-I e sabão sem antisséptico, respectivamente. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os três grupos de intervenção. É necessária cautela ao recomendar o banho pré-operatório com clorexidina como estratégia para reduzir infecção de sítio cirúrgico. Clinical Trials nº NCTO3001102.

Palavras-chave: Banhos; Enfermagem Perioperatória; Infecção da Ferida Cirúrgica; Artroplastia de Quadril; Anti-Infecciosos Locais.

 

INTRODUÇÃO

Em cirurgias ortopédicas a infecção de sítio cirúrgico (ISC) é um grande desafio para o paciente, equipe de saúde e hospitais, pois consequentemente elevam as taxa de morbidade, mortalidade, readmissão hospitalar e geram alto custo para os serviços de saúde.1-3 Para o paciente, o afastamento do trabalho por longos períodos, decorrente da ISC, acarreta gastos financeiros e prejuízos ao seu convívio social.4

A infecção articular periprotética é a complicação mais comum na artroplastia do quadril, com a taxa de incidência variando entre 0,67 e 2,4%.5

Várias estratégias são utilizadas para minimizar a ISC, entre elas a tentativa de reduzir a carga microbiana da pele do homem.

A pele, ao mesmo tempo em que funciona como barreira aos microrganismos, também abriga agentes patogênicos que podem ocasionar a ISC. Os microrganismos como o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus coagulase negativo que causam as infecções localizam-se na pele ou vísceras abertas do homem e são significantes patógenos nas cirurgias ortopédicas, principalmente quando incluem procedimentos com implantes de prótese. O implante favorece o crescimento microbiano, fazendo com que reduzida carga de microrganismo possa causar a ISC.6

Entre as intervenções que poderão contribuir para a redução dos microrganismos sobre a pele próximo da incisão cirúrgica e assim minimizar o risco de infecção, destaca-se o banho pré-operatório.7,8 Com a solução antisséptica, é considerado medida importante na prevenção de ISC nas artroplastias do quadril, mesmo com a baixa evidência do benefício dessa prática.9

Com o advento dos antissépticos e com as suas propriedades de inibir o crescimento microbiano por determinado período, os serviços de saúde passaram a recomendar a sua utilização em tecidos vivos e objetos inanimados.10 O preparo da pele do paciente no pré e transoperatório com solução antisséptica foi adotado para remover sujidades da pele, reduzir a carga microbiana residente e transitória e, consequentemente, minimizar a ISC.11

Assim, o guideline para prevenção de ISC do Hospital Infection Control Practices Advisory Committee – Centers for Disease Control and Prevention (HICPAC – CDC-P) passa a recomendar a utilização de agente antisséptico no banho pré-operatório em 1999, no entanto, até o momento não existem evidências que comprovem o benefício desse procedimento.12,13

Alguns serviços de ortopedia, mesmo com a baixa evidência, mantém a recomendação do CDC-P. Para Shohat e Paravizi9 o banho pré-operatório com clorexidina, mesmo em diferentes formulações (soluções ou lenços impregnados com o antisséptico), deve ser realizado em todos os pacientes que irão se sub-meter à cirurgia eletiva de artroplastia. Essa rotina foi conduzida pelos resultados de dois trabalhos recentes que defendiam o uso de lenços impregnados com a solução de gluconato de clorexidina antes da artroplastia de quadril e joelho.14,15

A falta de consenso permite aos serviços de saúde utilizar várias soluções no banho do paciente que irá submeter-se ao procedimento cirúrgico de substituição de articulação, como as soluções de gluconato de clorexidina 4% ou 2%, triclosan, soapex, polivinilpirolidona iodo 10% (PVP-I) ou sabão sem antissépticos. Outras discussões também são levantadas nesta temática, como o número de banhos, o momento ideal para o banho, a técnica que deve ser realizada, se o corpo inteiro deve ser lavado com o antisséptico ou somente o local a ser operado e se a solução antisséptica deve ser retirada ou não da pele por meio do enxague.16,17

Revisão sistemática envolvendo 10.157 pacientes que realizaram diferentes tipos de cirurgias, com classificação do potencial de contaminação distintos não observou evidência sobre a eficácia do banho com clorexidina 4% na redução da ISC.16 Corroborando esses autores, Kamel et al.18 argumentam que, independentemente da solução usada, o mais importante nessa recomendação é a realização do banho do paciente antes de ser encaminhado para a cirurgia.

Diante da importância do banho pré-operatório como recurso para diminuir a carga microbiana da pele e sua indefinição em relação à solução utilizada, este estudo se propôs a avaliar o efeito do banho pré-operatório na prevenção de ISC, utilizando duas soluções antissépticas – gluconato de clorexidina a 4% e PVPI degermante a 10% – e um sabão sem antisséptico, em pacientes submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia do quadril.

 

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de ensaio clínico piloto, randomizado, com cegamento do pesquisador, paciente e estatístico, utilizando um grupo-controle (sabão sem antisséptico) e dois grupos de intervenção (gluconato de clorexidina 4% e PVP-I degermante10%) na realização do banho pré-operatório.

Apesar de muitos pesquisadores considerarem que o planejamento prévio cuidadoso de um ensaio clínico e sua preparação são suficientes para o sucesso da pesquisa, os ensaios clínicos piloto são decisivos, uma vez que podem revelar pequenas falhas na estrutura do projeto ou na implementação do estudo que muitas vezes não são aparentes no plano de pesquisa.19

Para este estudo-piloto, a amostra realizada entre agosto de 2015 e março de 2016 foi composta por 45 pacientes (15 para cada tipo de intervenção) submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total do quadril, com idade de 18 anos ou mais, sem relato de foco infeccioso no local cirúrgico, que não apresentavam alergia à solução de iodo e não eram portadores nasais de Staphylococcus aureus antes da cirurgia.

Os pacientes realizaram duas consultas de enfermagem com a pesquisadora para a coleta do swab nasal, para o repasse das orientações em relação à técnica de banho e para a entrega das soluções para o banho.

Com o propósito de avaliar o nível de conhecimento e a compreensão do paciente em relação às orientações repassadas, foram aplicados dois testes denominados de pré-teste e pós-teste.

O paciente foi orientado a tomar banho à noite na véspera e no dia da cirurgia e a lavar seus cabelos duas vezes com xampu na noite anterior à cirurgia. Em seguida, lavar todo o corpo com a solução sorteada de acordo com a técnica descrita no manual, enxugar o corpo com toalha limpa, vestir roupas limpas e trocar a roupa de cama antes de deitar. No dia da cirurgia o local a ser incisado foi ensaboado por dois minutos, durante o banho que ocorreu no hospital, acompanhado por uma técnica de enfermagem, o que garantia a correta realização do procedimento.

A randomização foi realizada por meio do programa estatístico Minitab versão 16 na proporção 1:1:1, com a colaboração de um estatístico.

As soluções distribuídas para os pacientes foram acondicionadas em envelopes pardos, fechados e enumerados. Para os banhos foi entregue ao paciente um frasco com 100 mL de solução sorteada, quatro esponjas e um manual padronizando a técnica de banho. Os frascos com as soluções foram envolvidos com fita adesiva opaca de alta aderência, impedindo a visualização do rótulo do produto pelo paciente.

O desfecho primário foi a ISC e para o seu diagnóstico foram utilizados os critérios do Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network (CDC-P/NHSN).20 O acompanhamento do paciente no pós-operatório foi realizado por ligações telefônicas com 30, 60 e 90 dias. Entretanto, todos os pacientes tiveram suas feridas operatórias avaliadas pela pesquisadora durante o egresso ambulatorial, com até 30 dias de pós-operatório.

As perdas ocorridas durante o seguimento do paciente foram analisadas pela intenção de tratar (ITT). Foram obtidas a análise descritiva da população, a taxa de incidência de ISC global e por cada intervenção, o teste para diferença de proporção, teste χ2 com correção de continuidade e teste exato de Fisher, todos bicaudais com nível de significância de 0,05 e IC de 95%. A normalidade dos dados foi testada pelo teste Shapiro-Wilk. Nas variáveis paramétricas foi aplicada a ANOVA e nas não paramétricas o teste Kruskal Wallis. Calcularam-se o risco relativo (RR) e a redução absoluta de risco (RAR) entre os grupos sabão sem antisséptico, clorexidina 4% e PVPI 10%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais: CAAE 30544114.0.0000.5149, inscrito Clinical Trials nº NCTO3001102, e seguiu as recomendações do Consort Statement 2010 e as normas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Por se tratar de um estudo envolvendo seres humanos, os pacientes e os médicos participantes expressaram seu consentimento por meio do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).

 

RESULTADOS

Durante o período foram recrutados 61 pacientes e 45 foram randomizados para o estudo. Os 16 pacientes excluídos tiveram as seguintes causas: não atendia aos critérios de inclusão (n=10), recusa a participar do estudo (n=2), decisão de não operar (n=2), escolha de outro hospital para a cirurgia (n=2).

Ocorreu perda de seguimento de um paciente por óbito (1/45), devido à complicação cardíaca. Os demais pacientes mantiveram o seguimento durante os 90 dias de pós-operatório ou até a ocorrência do desfecho. A taxa de adesão aos dois banhos foi de 97,8% (44/45), entretanto, todos os pacientes tomaram banho no dia da cirurgia.

Foram analisados 15 pacientes para cada intervenção. O fluxograma do recrutamento dos participantes do estudo nos três grupos está apresentado na Figura 1.

 

 


Figura 1 - Fluxograma adaptado-Consort 2010-Inclusão inicial e final dos participantes do estudo. Belo Horizonte, 2016.
* ITT: análise por Intenção de Tratar.

 

Não ocorreu reação alérgica relacionada às soluções utilizadas.

Nos três grupos randomizados, os pacientes apresentaram homogeneidade em relação às características epidemiológicas e clínicas. Houve predominância de pacientes do sexo feminino (64,4% – 29/45), a idade média foi de 59,9 anos (DP±12,3), amplitude mínima de 18 e máxima de 81 anos e o índice de massa corporal (IMC) 28,05 (DP±5,6) mínimo de 19,4 e máximo de 46,1kg/m2. Pacientes classificados na categoria 2 pelo American Society of Anestesiologist (ASA) perfizeram 68,9% (31/45) e no escore 1 do índice de risco para infecção cirúrgica do Nosocomial National Infection Surveillance (NNIS) 62,2% (28/45).

Todas as cirurgias foram classificadas como limpas. Destas, 95,6% (43/45) foram artroplastias primárias do quadril e 4,4% (2/45) revisões. Pacientes com história de cirurgia prévia no quadril totalizaram 22,3% (10/35). Todos os pacientes receberam a quimioprofilaxia com cefazolina e permaneceram com o antibiótico durante 24 horas após a cirurgia.

A tonsura do local a ser incisado foi realizada na sala de cirurgia em 11% (5/45) dos pacientes e todos eram do sexo masculino.

A média de tempo entre o banho e a incisão cirúrgica da pele foi de 131 minutos (DP±45 minutos), tempo mínimo de 81 minutos e máximo de 306 minutos. A permanência hospitalar foi de três dias (DP±1,2), tempo mínimo de dois e máximo de oito dias e a duração da cirurgia foi de 142 minutos (DP±37minutos), tempo mínimo de 75 minutos e máximo de 275 minutos.

Não ocorreu infecção articular periprotética ou osteomielite. A incidência global de ISC foi de 11,1%, (5/45), todas classificadas como incisionais superficiais. O tempo médio para o surgimento da infecção foi de 22 dias (DP±7,8), amplitude mínima de 14 e máxima de 29 dias.

A incidência de ISC nos pacientes que tomaram banho com gluconato de clorexidina 4% foi de 20% (3/15), sendo registrada como a mais alta incidência entre os grupos. Entretanto na análise estatística não foram observadas diferenças entre os grupos de intervenções com o p=0,59 (Tabela 1).

 

 

Ao comparar o grupo-controle e intervenções: sabão sem antisséptico X PVPI 10% e sabão sem antisséptico X clorexidina 4% o risco relativo foi RR= 3,0 (IC 95%= [0,35-25,68]) e RR=1 (IC 95%= [0,07-14,55]), respectivamente. Da mesma forma, a redução absoluta do risco foi RAR= zero e RAR= -0,13. Esses dados mostraram que não foram encontradas diferenças estatísticas entre os três grupos de intervenção.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo a taxa de incidência global de ISC foi de 11,1%, (5/45) e não foi registrada infecção periprotética ou osteomielite. Veiga et al.17 em um ensaio clínico que também avaliou o banho pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgia plástica não registrou infecção profunda.

As infecções periprotéticas são complicações devastadoras após a artroplastia, podendo trazer várias limitações para o paciente. Com o objetivo de minimizar a ISC, a indústria farmacêutica tem realizado investimentos em recursos que são utilizados para a preparação da pele do paciente que vai submeter-se à cirurgia. Os lenços impregnados com soluções de clorexidina 2% e mantidos na pele são utilizados e considerados eficazes por alguns pesquisadores na redução do risco de infecção periprotética em pacientes submetidos à artroplastia do quadril.14,15,21

Em relação ao banho pré-operatório com a utilização da solução de clorexidina 4%, estudo publicado em 2015 revelou que para garantir a sua efetividade devem se realizar dois banhos sequenciais com uma pausa de um minuto antes do enxague e dispensar para cada banho 118 mL da solução. Segundo o autor, essa técnica proporcionaria concentrações máximas de gluconato de clorexidina na superfície da pele (16,5 µg/cm2), o suficiente para inibir ou matar patógenos Gram-positivos e negativos da ferida operatória.22

Entretanto, recentemente, algumas revisões sistemáticas com metanálise foram realizadas comparando o banho com a clorexidina e outros produtos em vários tipos de cirurgias e salientaram que não existem evidências plausíveis que advogam a efetividade da solução antisséptica na redução de ISC quando comparada com outras soluções placebo, PVP-I ou sabão sem antisséptico.1,16,23

Os resultados do nosso estudo corroboram essas revisões sistemáticas e também não se encontrou diferença estatística quando se comparou o banho com sabão sem antisséptico, clorexidina 4% e PVP-I 10% na redução de ISC, em cirurgias eletivas de artroplastia do quadril.

O último guideline do CDC-P (2017) reforça que o banho pré-operatório tem forte recomendação na prevenção de ISC, lavando todo o corpo pelo menos na noite anterior à cirurgia. Entretanto, em relação à solução antisséptica, permanece controverso. Para esse guideline não existem comprovações para padronizar o tipo de solução usada no banho, bem como o número de aplicações no corpo e o momento ideal para o banho pré-operatório.13

 

CONCLUSÃO

Este estudo tem como limitação o tamanho amostral, pois se trata de um piloto que tem como objetivo principal determinar o tamanho mínimo de uma amostra para detectar diferenças significativas entre os grupos estudados.

A não ocorrência de infecção periprotética pode estar relacionada à melhoria na padronização da técnica do banho, independentemente do uso de antissépticos.

Diante da falta de evidências em relação ao banho pré-operatório com clorexidina 4%, é necessária cautela ao recomendar essa prática como uma estratégia para reduzir ISC.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo financiamento da pesquisa conforme EDITAL 01/2013 - Demanda Universal. Processo N:CDS-APQ – 01446-13.

À empresa Rioquímica Indústria Farmacêutica pelo patrocínio das soluções antissépticas.

Este estudo faz parte da tese de doutorado intitulada "Banho pré-operatório em pacientes submetidos à artroplastia do quadril: ensaio clínico randomizado".

 

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