REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 21:e1029 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20170039

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Pesquisa

Identificação e recuperação da função renal em pacientes não dialíticos no cenário de terapia intensiva

Identification and recovery of renal function in non-dialytic patients in the intensive therapy scenario

Tatiane Aguiar Carneiro1; Paula Regina de Souza Hermann2; Josiane Maria Oliveira de Souza2; Marcia Cristina da Silva Magro2

1. Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Brasília, DF - Brasil
2. Enfermeira. Doutora. Professora. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Curso de Enfermagem. Brasília, DF - Brasil

Endereço para correspondência

Marcia Cristina da Silva Magro
E-mail: marciamagro@unb.br

Submetido em: 08/03/2017
Aprovado em: 07/06/2017

Resumo

OBJETIVOS: determinar o grau de comprometimento da função renal de pacientes que evoluíram com LRA não dialítica e identificar a frequência de recuperação da função renal na unidade de terapia intensiva (UTI).
MÉTODO: estudo observacional, prospectivo e quantitativo desenvolvido com 90 pacientes após admissão na UTI. O acompanhamento ocorreu por 15 dias. Os dados foram coletados a partir dos registros do prontuário. Foram considerados significativos os resultados com p<0,05.
RESULTADOS: o uso de droga vasoativa e de ventilação mecânica se associou à ocorrência de lesão renal aguda (p=0,009; p= 0,001). Evoluíram com disfunção renal 95,6% dos pacientes, segundo a classificação Acute Kidney Injury Network (AKIN). De forma geral, 50% dos pacientes evoluíram com recuperação da função renal.
CONCLUSÃO: a maior parte dos pacientes foi identificada com lesão ou falência renal, estágios de mais gravidade, segundo a classificação AKIN. A recuperação da função renal foi identificada em 50% dos pacientes.

Palavras-chave: Lesão Renal Aguda; Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem.

 

INTRODUÇÃO

A lesão renal aguda (LRA) é uma preocupação crescente nas unidades de terapia intensiva. A idade avançada dos pacientes, o aumento da morbidade e a complexidade dos tratamentos oferecidos favorecem o desenvolvimento de LRA. Uma vez que não existe tratamento eficaz para a LRA, todos os esforços visam à prevenção e à detecção precoce, a fim de estabelecer medidas preventivas secundárias para impedir a progressão dessa doença.1

A LRA per se aumenta o risco tanto para doença renal crônica, quanto para complicações cardiovasculares. A alta hospitalar de pacientes que sofreram uma agressão renal deve estar vinculada ao acompanhamento nefrológico preventivo para minimizar a carga de cuidados e de custos econômicos com a saúde.2

A LRA é uma síndrome caracterizada pela redução abrupta e reversível da taxa de filtração glomerular. Ela se traduz na inabilidade dos rins em exercer suas funções básicas de excreção e equilíbrio hidroeletrolítico. O comprometimento renal impõe desequilíbrio sobre as funções de cunho regulatório e é tipicamente diagnosticado pela retenção de creatinina sérica ou redução do débito urinário ou, ainda, por ambos.3

Embora a LRA seja reconhecida como uma potente preditora de morbidade e mortalidade a longo prazo, não há consenso sobre a taxa de recuperação da função renal após esse evento. Além disso, estudos descrevem a recuperação predominantemente em pacientes que necessitam de terapia de substituição renal.4

Na LRA o nível de recuperação renal pode afetar substancialmente, não somente, a taxa de mortalidade, mas a evolução para doença renal crônica e a ocorrência de eventos cardiovasculares a médio e longo prazo. Portanto, maximizar a recuperação da função renal deve ser o objetivo de qualquer estratégia de prevenção e tratamento de LRA.5

Evidências científicas reforçam a necessidade de prevenção da LRA como opção terapêutica mais efetiva para modificar o cenário atual, ainda que estratégias como a monitorização clínica e laboratorial sejam fundamentais para avaliação da função renal.6,7

Nos dias atuais, a avaliação da função renal é norteada pelos sistemas de classificação multidimensional. Esses sistemas adotam o volume urinário e a creatinina sérica8 como marcadores do acometimento renal. Na clínica, o acompanhamento desses marcadores subsidia não apenas o controle de complicações, mas sinaliza a necessidade de implementar medidas preventivas precocemente.9

Entre os sistemas de classificação, este estudo enfatizou o Acute Kidney Injury Network (AKIN) como indicador dos estágios de acometimento renal (Tabela 1).

 

 

Este estudo justifica-se por alertar profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, que atuam em cuidados intensivos e nefrologia para potenciais complicações tardias em sobreviventes de LRA, ressaltando que o foco atual deve ser voltado tanto para a prevenção de LRA quanto para a promoção da recuperação renal desses pacientes.

Nessa perspectiva, os objetivos deste estudo consistiram em determinar o estágio de comprometimento da função renal de pacientes que evoluíram com LRA não dialítica e identificar a frequência de recuperação da função renal na unidade de terapia intensiva.

 

MÉTODO

Estudo observacional, prospectivo e quantitativo, desenvolvido no período de fevereiro a julho de 2015, na unidade de terapia intensiva de um hospital público do Distrito Federal.

Foram incluídos os pacientes clínicos, com idade igual ou superior a 18 anos sem história prévia de LRA e excluídos aqueles com insuficiência renal crônica (taxa de filtração glomerular <60 mL/min), transplantados renais ou aqueles que permaneceram internados por tempo inferior a sete dias na unidade de terapia intensiva.

Os pacientes que evoluíram com LRA não dialítica foram acompanhados durante o período de 15 dias.

Para obtenção da estimativa do tamanho da amostra (n), utilizou-se a fórmula para estimação de uma proporção. A variável P considerada na fórmula foi 15%, obtida a partir da incidência de LRA em evidência científica.2 Para o parâmetro d da fórmula, precisão absoluta para a proporção assumiu-se d=7,5%.10 A amostra calculada foi de 100 pacientes, mas em decorrência de perdas por mortalidade (10%) e ausência de registro (5%), o tamanho amostral final resultou em 90 pacientes.

Foi considerado com LRA o paciente com aumento ≥ a 0,3 mg/dL ou de 50% do valor basal da creatinina sérica e/ou redução <0,5 mL/kg por hora em seis horas do débito urinário após admissão na unidade de terapia intensiva.11

A avaliação da recuperação da função renal foi realizada gradativamente ao término do primeiro, segundo e terceiro meses de hospitalização na unidade de terapia intensiva. Para calcular o percentual de recuperação renal, adotou-se a razão da creatinina sérica do término do acompanhamento pela creatinina sérica basal. Definiu-se como recuperação completa quando essa razão foi ≤20% e como recuperação parcial se essa razão foi maior que 20%, sem dependência de diálise.12

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e ocorreu por meio de um instrumento estruturado que constou de itens relacionados à identificação demográfica, clínica (doenças pregressas, medicamentos em uso e exames laboratoriais), período de internação na unidade de terapia intensiva. As informações foram obtidas por acesso remoto ao prontuário eletrônico disponível no sistema de intranet da Secretaria de Saúde. O cálculo do índice Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) foi pautado no estudo de Moreno et al. 13, após a obtenção dos dados clínicos e laboratoriais dos pacientes no cenário do estudo (UTI).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/ Secretaria Estadual de Saúde (FEPECS/SES) – Distrito Federal, com CAAE 40300714.6.0000.5553.

Os dados foram digitados duplamente em planilha Excel e exportados para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 23. Os resultados foram expressos em média, desvio-padrão, mediana e percentis. A análise das variáveis categóricas foi realizada por meio do teste exato de Fisher ou Qui-quadrado. Aplicou-se o teste de Mann-Whitney para comparação entre variáveis categóricas e contínuas e para comparação entre variáveis contínuas. Foram considerados significativos os resultados com valor de p <0,05.

 

RESULTADOS

A idade média dos pacientes foi de 55±21 anos e o índice de massa corporal de 25,3 kg/m2. O sexo masculino predominou (52,2%). Por um lado, a comorbidade mais frequente foi hipertensão arterial (38,9%), por outro, a sepse foi diagnosticada em 44,4% dos pacientes e 25,6% evoluíram com insuficiência respiratória aguda.

As drogas vasoativas foram administradas na maioria (74,6%) dos pacientes. Do total de pacientes, 36,7% evoluíram a óbito. Tanto o uso de drogas vasoativas como o de noradrenalina, especialmente, mostraram relação significativa com a ocorrência de lesão renal (p= 0,009, p= 0,045), respectivamente.

A média do índice Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) foi de 70,7 ± 13,1. Além disso, a instabilidade hemodinâmica estava presente em 99,1% dos pacientes. O uso de ventilação mecânica invasiva associou-se à ocorrência de disfunção renal (p= 0,001).

De forma geral, 95,6% dos pacientes evoluíram com disfunção renal, segundo a classificação Acute Kidney Injury Network (AKIN). Entre os critérios, o débito urinário destacou-se na identificação da disfunção renal. Por meio dele, observou-se uma maioria (43,3%) classificada com lesão renal, 33,3% com falência renal, estágio de maior gravidade e 14,4% com risco de lesão renal. O critério creatinina também estratificou os pacientes em diferentes estágios de comprometimento da função renal, entretanto, como mostra a Tabela 2, o percentual acometido foi menos expressivo.

 

 

Os pacientes mais jovens (idade <40 anos) apresentaram valores de Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) menores (40 a 60) se comparados àqueles de idades maiores (>40 anos). Essas variáveis se associaram (p=0,0001).

Idade acima de 40 anos mostrou relação estatística significativa com mais tempo de permanência em ventilação mecânica invasiva (p=0,02).

A falta de registros médicos e a mortalidade no decorrer da internação possibilitaram a avaliação da recuperação da função renal em 33 dos 90 pacientes. Dados os valores expressos, de forma geral 50% dos pacientes evoluíram com recuperação da função renal, mas foi no primeiro mês de acompanhamento que o percentual de recuperação da função renal foi mais expressivo (Figura 1).

 


Figura 1 - Recuperação da função renal de pacientes não dialíticos hospitalizados na unidade de terapia intensiva. Distrito Federal, 2015.

 

Os pacientes com desfecho de alta da UTI evoluíram em sua maioria (93%) com recuperação da função renal. Essa associação foi significativa (p=0,05).

 

DISCUSSÃO

Estimadamente a LRA pode acometer cerca de 20 a 200 milhões de habitantes da população em geral. Desse total, 7 a 18% dos pacientes estão internados no hospital, e aproximadamente 50% em unidade de terapia intensiva.14 O presente estudo revelou que mais da metade dos pacientes internados em UTI, segundo a classificação AKIN, foi acometida pela LRA. Apesar de conhecido há décadas, existe relativa falta de abordagens terapêuticas eficazes para resolver esse grande problema até esta data. Portanto, a modificação da condição de risco parece ser uma estratégia importante para reduzir a incidência dessa doença.15

Identificar pacientes de risco, diagnosticar precocemente a LRA e desenvolver estratégias para preveni-la e tratá-la tem sido o grande alvo nos dias atuais.16 No processo assistencial, incorporar medidas como o emprego da classificação Acute Kidney Injury Network (AKIN) pode contribuir para uma assistência sistematizada e preventiva. Estudo destaca o poder de sensibilidade, fácil aplicabilidade e de antecipação diagnóstica da disfunção renal possíveis por essa classificação no cenário do paciente em estado crítico.17

O quadro séptico e a instabilidade hemodinâmica constituem-se nas mais prevalentes e principais etiologias da LRA.18 Evidência científica mostrou que de 992 pacientes com diagnóstico de sepse e choque séptico, 57,7% desenvolveram lesão renal.19 No estudo ora apresentado, 44,4% dos pacientes evoluíram com sepse e 99,1% com instabilidade hemodinâmica, fatores que podem ter contribuído para a elevada incidência de LRA.

A sepse é uma resposta grave e desregulada à infecção, além de ser caracterizada pela disfunção de vários órgãos. O desenvolvimento de LRA durante a sepse aumenta a morbidade do paciente e prediz a mortalidade. Tal fato associa-se ao aumento do tempo de permanência na UTI e, portanto, consome consideráveis recursos à saúde. A LRA é uma complicação frequente e grave da sepse em pacientes internados em UTI, como identificado em nosso estudo. Sobretudo, a sepse e o choque séptico respondem por metade dos casos de LRA na UTI.20

Além disso, o sobrepeso, como indicado em nosso estudo, tem se destacado como uma variável frequente entre os pacientes com LRA.12 Seguramente, a sobrecarga metabólica decorrente da obesidade predispõe a eventos que culminam em complicações, como a disfunção renal.21

O SAPS é um índice que fornece a predição de mortalidade.22 Neste estudo, apesar do seu elevado valor, o percentual de mortalidade foi de 36,7%. Nessa vertente, a identificação precoce da LRA é importante, a fim facilitar o processo de avaliação e evitar mais lesões aos rins.23

Os pacientes em estado crítico acumulam elevado risco de desenvolver LRA e consequente aumento da mortalidade. Apesar dos muitos avanços nas técnicas de pesquisa nos últimos 20 anos e da introdução de técnicas genômicas e proteonômicas, não ocorreram mudanças substanciais no desfecho dos pacientes que desenvolvem LRA. O progresso limitado está relacionado a alguns fatores, entre eles se destacam a falta de testes diagnósticos que indiquem o início da LRA e a ausência de uma terapia para essa doença, além da terapia de substituição renal. A diversidade de pacientes que se tornam criticamente doentes tem aumentado o número de preditores de LRA. Variáveis clínicas individuais que predizem LRA foram descritas em grupos de pacientes em estado crítico24, assim como naqueles acompanhados em nosso estudo, destacando-se entre elas: a gravidade elevada da doença (APACHE ou SAPS), uso de ventilação mecânica, idade avançada, hipotensão, oligúria, aumento do índice de massa corpórea, história de hipertensão e doença cardiovascular aterosclerótica.25

Evidência sinaliza que o acúmulo de fatores (diálise, ventilação mecânica, uso de drogas vasoativas) e as comorbidades predispõem ao aumento da gravidade do paciente em estado crítico.24 Neste estudo, tanto a ventilação mecânica como o uso de drogas vasoativas foram fatores que se associaram à LRA (p=0,001; p=0,009, respectivamente).

O débito urinário, conforme evidenciado pela classificação AKIN, revelou-se como melhor preditor da LRA em relação à creatinina sérica. A falta de sensibilidade da creatinina sérica representa um fator que interfere e retarda na identificação precoce da disfunção renal.7 Sendo assim, atualmente a combinação do débito urinário com a creatinina para avaliação da função renal tem sido uma prática clínica comum no cenário hospitalar, apesar da oligúria não ser um marcador sensível, tampouco específico. Ela pode ocorrer como resultado de lesão renal, mas também pode simplesmente refletir uma resposta fisiológica adaptativa tanto à desidratação intracelular como à hipovolemia.16

Apesar disso, a monitorização da produção de urina consiste em um grande desafio na prática clínica, visto que se baseia em leituras visuais da quantidade de urina acumulada no coletor, processo muitas vezes impreciso.26 Idealmente, a função renal deve ser medida e monitorada em tempo real para que a LRA seja diagnosticada tão logo ocorra, permitindo ajustes no manejo clínico e no controle das doses de drogas prescritas.16

Embora as mudanças fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento coloquem os adultos mais velhos em maior risco de complicações respiratórias e mortalidade, existem muitos fatores, além da idade cronológica, que podem influenciar na dependência da ventilação mecânica, embora em nosso estudo a idade acima de 40 anos tenha expressado associação significativa com maior tempo de permanência em ventilação mecânica.27

A recuperação da função renal após o quadro de LRA é fundamental, uma vez que as suas repercussões se estendem a longo prazo. O percentual de recuperação da função renal após o diagnóstico da LRA é variável entre os estudos. Nesta pesquisa foi de 50%, mas evidência científica mostrou que na alta hospitalar 36,7% dos pacientes com LRA recuperaram a função renal.28 Entretanto, um percentual superior foi revelado por outro estudo, cuja reabilitação da função renal ocorreu em 88,2% dos sobreviventes.7 Na literatura atual, o tempo para a avaliação da recuperação renal varia consideravelmente. Evidências recentes sugerem que o tempo comumente adotado para identificação da LRA pode influenciar no grau de comprometimento da função renal e predispor à mortalidade.29,30 A maioria dos estudos relata recuperação da função renal na alta hospitalar.

No passado, a recuperação renal era muitas vezes definida como independência da terapia de substituição renal (diálise). Mais recentemente, a não recuperação de uma LRA menos grave recebeu mais evidência em função de sua associação com eventos adversos a longo prazo.30 A recuperação pode ocorrer precocemente após o insulto que levou à LRA (até sete dias) ou mais tardiamente, durante a fase da doença renal aguda (de sete a 90 dias). Nessa vertente, é necessário o acompanhamento do paciente com história de acometimento renal, mesmo após a alta hospitalar pelos profissionais de saúde para direcionamento de melhores práticas de saúde.31

As limitações do estudo podem ser retratadas por se tratar de um estudo desenvolvido em um único cenário hospitalar, sobretudo pela dificuldade de acesso aos registros e pelo percentual de mortalidade que acometeu alguns dos pacientes em acompanhamento.

 

CONCLUSÕES

A maioria dos pacientes evoluiu com disfunção renal, segundo a classificação AKIN. O critério débito urinário identificou elevado percentual de pacientes com acometimento renal em relação ao critério creatinina.

A maior parte dos pacientes foi identificada com lesão ou falência renal, estágios de maior gravidade, segundo a classificação AKIN.

A recuperação da função renal foi identificada em 50% dos pacientes.

 

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