REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

Busca Avançada

Volume: 20:e936 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20160006

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Revisão Sistemática

Indicadores de qualidade e carga de trabalho uma revisão integrativa em enfermagem

Quality indicators and workload of an integrative review in nursing

Laressa Manfio Monteiro1; Wilza Carla Spiri2

1. Enfermeira. Mestranda. Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP. Faculdade de Medicina de Botucatu. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Botucatu, SP - Brasil
2. Enfermeira. Livre Docente em Enfermagem. Professor Adjunto. UNESP. Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu, SP - Brasil

Endereço para correspondência

Laressa Manfio Monteiro
E-mail: laremanfio@gmail.com

Submetido em: 23/10/2014
Aprovado em: 19/10/2015

Resumo

OBJETIVOS: analisar e caracterizar na literatura nacional/internacional a relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem; identificar os referenciais metodológicos utilizados para investigar essa relação; conhecer quais os indicadores de qualidade mais utilizados e como se relacionam com a carga de trabalho em enfermagem.
MÉTODO: revisão integrativa de literatura com todos os artigos que retratassem a temática nos últimos 15 anos e indexados na Embase, Lilacs-BVS, PubMed, Scopus.
DESCRITORES UTILIZADOS: carga de trabalho, indicadores de qualidade e recursos humanos de enfermagem. Foram excluídos da análise: periódicos que em seu resumo não descrevessem quais os indicadores de qualidades utilizados e que não deixavam explícita a correlação entre os indicadores de qualidade com a carga de trabalho. Amostra final constou de 21 artigos. Os artigos foram traduzidos e analisados utilizando o instrumento construído pela pesquisadora. Posteriormente, fez-se a análise das respostas similares do conteúdo e foram utilizadas operações estatísticas simples.
RESULTADOS: a maioria dos artigos foi publicada como artigos originais, multicêntricos, quantitativos e indexados na língua Inglesa. Na formação profissional do primeiro autor prevaleceram enfermeiros doutores. Os indicadores de qualidade assistenciais e de gestão de pessoas foram os mais utilizados, os artigos selecionados são unânimes no que diz respeito às associações significativas entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem.
CONCLUSÃO: detectou-se forte relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem, demonstrando a viabilidade do estudo. Porém, existe um déficit nos estudos nacionais sobre esta temática.

Palavras-chave: Carga de Trabalho; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Recursos Humanos de Enfermagem; Saúde do Trabalhador; Cuidados de Enfermagem.

 

INTRODUÇÃO

Os conceitos de qualidade da assistência de enfermagem e segurança do paciente tornaram-se um fenômeno mundial e têm sido os principais temas de inúmeros debates envolvendo enfermeiros no Brasil. Internacionalmente, esses temas são prioridades, defendido por diversas organizações como: a World Health Organization, que lançou em 2002 a campanha intitulada "Era da Segurança" e a International Council of Nursing que acredita melhorar a prática de enfermagem para garantir a segurança dos pacientes.1,2

Essa nova perspectiva de prática segura compreende articular a qualidade com aspectos que se referem ao quantitativo e qualitativo dos profissionais de saúde.

Segundo Conishi e Gaidzinski3 e Castilho4, a preocupação dos gestores dos serviços de saúde com o aumento da demanda e dos custos da área atinge diretamente o quadro do pessoal de enfermagem. Isso porque corresponde à maioria do pessoal nas instituições de saúde e, consequentemente, a maior parte da folha de pagamento, transformando-se na equipe mais visada quando o assunto é redução de custos. No entanto, uma equipe deficiente de recursos humanos resulta em assistência precária, baixa produtividade, período de internação aumentado, atendimento desumanizado e aumento dos riscos de eventos adversos, impossibilitando a qualidade dos cuidados em enfermagem.5

Dessa forma, questões para realizar a previsão do quantitativo de pessoal de enfermagem, a fim de garantir a qualidade da assistência prestada, são de extrema relevância para o gerenciamento, uma vez que o dimensionamento de pessoal influencia diretamente na qualidade da assistência em enfermagem. Assim, os enfermeiros gerenciais têm o desafio de buscar evidências técnicas e científicas que subsidiem suas tomadas de decisões. Esse desafio consiste em desenvolver e quantificar evidências que produzam impactos positivos nos resultados da assistência aos pacientes e seus familiares. Nesse contexto, estudos que relacionam o quantitativo de pessoal com os indicadores de qualidade de assistência são ótimas ferramentas de gestão para os enfermeiros.6,7

Considerando os estudos existentes na literatura nacional, constata-se escassez de artigos que comprovem a relação entre o quantitativo de pessoal de enfermagem e os indicadores de qualidade. Visto a importância do tema para a qualidade dos serviços de enfermagem, surge o seguinte questionamento: qual é a relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem sob a ótica de diversos especialistas?

 

OBJETIVOS

Analisar na literatura nacional e internacional a relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem.

Caracterizar a produção científica nacional e internacional sobre a relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem.

Identificar os referenciais metodológicos utilizados para investigar a relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem encontrados na literatura nacional e internacional.

Conhecer quais os indicadores de qualidade mais utilizados e qual a relação entre eles e a carga de trabalho em enfermagem.

 

DESCRIÇÃO DA METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa sobre a produção nacional e internacional a respeito da relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem.

Este estudo possui como referencial os estudiosos desse método e foi elaborado seguindo as seis etapas para a revisão da literatura descrita por Mendes, Silveira e Galvão8, detalhadas a seguir:

1. identificação do tema e seleção da hipótese para a revisão integrativa;

2. estabelecimento de critérios e amostragem que irão compor a revisão;

3. definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados;

4. avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa;

5. interpretação dos resultados;

6. apresentação da síntese do conhecimento obtido com a revisão.

A amostra do estudo incluiu todos os artigos que retratassem a temática referente a essa revisão integrativa encontrados na literatura nacional e internacional nos últimos 15 anos e indexados nas seguintes bases de dados: Embase, Lilacs-BVS, PubMed e Scopus.

Os seguintes critérios foram obedecidos para a definição da amostra:

• periódicos nacionais e internacionais, publicados em português, espanhol ou inglês, nos últimos 15 anos (janeiro de 1999 a janeiro de 2014);

• artigos indexados pelos unitermos: carga de trabalho / carga de trabalho do empregado / jornada de trabalho / indicadores de qualidade / indicadores de qualidade em assistência à saúde / recursos humanos de enfermagem / workload / workloads / work load / work loads /employee workload / employee workloads / employee work load / employee work loads / staff workload / staff workloads / staff work load / staff work loads / health care quality indicators / health care quality indicator / healthcare quality indicator / healthcare quality indicators / quality indicators / quality indicator nursing staff / nursing staffs;

• artigos com títulos que demonstravam a correlação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho;

• periódicos disponíveis no Brasil com texto completo gratuito recuperado pelo Sistema Virtual Private Network (VPN) da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP.

Os periódicos que em seu resumo não descrevessem quais os indicadores de qualidades utilizados e que não deixavam explícita a correlação entre os indicadores de qualidade com a carga de trabalho foram excluídos desta análise.

A amostra final foi constituída dos artigos indexados na Embase, Lilacs-BVS, PubMed e Scopus, que preenchiam os critérios estabelecidos citados, obtendo o total de 21 artigos.

Construída a amostra e localizado o maior número possível de artigos, eles foram analisados de forma objetiva utilizando um instrumento elaborado pelo próprio autor que permitiu atingir os objetivos da pesquisa.

Foi iniciada a busca computadorizada no banco de dados da Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da BIREME. Nessa fonte encontram-se as publicações da América Latina e Caribe.

A estratégia de busca foi criada a partir dos unitermos definidos no critério de inclusão da pesquisa, assim usando: carga de trabalho or carga de trabalho do empregado or jornada de trabalho AND indicadores de qualidade or indicadores de qualidade em assistência à saúde AND recursos humanos de enfermagem.

Foram encontradas 66 publicações que após a leitura dos títulos reduziu-se para 20, e 14 publicações com a leitura dos resumos, sendo que seis não possuíam o texto completo disponível gratuitamente. Portanto, dessa base de dados, foram selecionadas apenas oito publicações para compor a amostra da pesquisa, uma vez que uma publicação se repetia na mesma base de dados.

Na Embase, base de dados com maior abrangência biomédica internacional que possui publicações exclusivas, foram utilizadas três estratégias de busca. A primeira estratégia não encontrou publicações, sendo utilizados os seguintes descritores: workload, health care quality indicators e nursing staff, acompanhados, respectivamente, dos sinônimos. A segunda estratégia de busca utilizando os descritores health care quality indicators e nursing staff encontrou quatro publicações. Workload e nursing staff foram empregados na terceira estratégia de busca, resultando em duas publicações. Após a leitura dos títulos e resumos das seis publicações encontradas nessa base de dados, concluiu-se que todas as publicações seriam excluídas, assim, essa base de dados não fará parte da amostra, por não preencher os critérios de inclusão.

No PubMed (National Library of Medicine), versão gratuita do banco de dados MEDLINE, workload / workloads / work load / work loads / employee workload / employee workloads / employee work load / employee work loads / staff workload / staff workloads / staff work load / staff work loads / health care quality indicators / health care quality indicator / healthcare quality indicator / healthcare quality indicators / quality indicators / quality indicator / nursing staff / nursing staffs foram os descritores de busca aplicados e identificadas 156 publicações. Após a leitura dos títulos, este número caiu para 39 e somente 16 foram selecionados após a leitura dos resumos.

Mantendo a estratégia de busca utilizada na base de dados PubMed, 116 publicações foram identificadas e na Scopus somente 14 foram incluídas para leitura dos resumos. Após a análise dos resumos, seis publicações foram selecionadas para fazer parte da amostra.

Alguns artigos estavam indexados em mais de uma base de dados, o que reduziu de 30 para 21 o número de artigos da amostra.

Fundamentado no instrumento de Campos9, a autora construiu seu próprio instrumento para atender aos objetivos da pesquisa.

Dessa maneira, as publicações foram examinadas de forma objetiva de acordo com os seguintes critérios:

dados referentes à identificação da pesquisa: título do artigo, nome do periódico, ano de publicação, idioma do artigo, país do periódico e o tipo de periódico;

dados referentes ao pesquisador: nome dos autores, profissão, titulação, local de trabalho e país do primeiro autor;

dados referentes à metodologia do estudo: abordagem quantitativa, abordagem qualitativa, estudo descritivo, correlacional, revisão de literatura, relato de experiência ou outro tipo de estudo, tipo da publicação, local da pesquisa e base de dados;

dados referentes à pesquisa: objetivos, descritores e indicadores de qualidade utilizados;

dados referentes ao conteúdo do estudo: tipo de análise, duração da pesquisa, instrumento de medida utilizado, resultados encontrados e conclusão.

Nessa etapa os artigos selecionados foram analisados quanto à relação dos dados com o objetivo de interesse do estudo.

Dos 21 artigos selecionados para fazer parte da amostra, 18 foram encontrados em língua inglesa, o que exigiu da pesquisadora leitura, tradução e releitura dos mesmos.

Cada artigo foi recuperado na íntegra e, assim como o instrumento para coleta dos dados bibliográficos, eles foram salvos em uma pasta do Windows versão 7 Professional. Em seguida, foi realizada a leitura de todos os artigos e após tradução fez-se a releitura de cada artigo para a coleta dos dados bibliográficos que serviriam de subsídios para a elaboração das tabelas futuras.

À medida que os artigos foram sendo traduzidos, foram analisados utilizando o instrumento construído pela pesquisadora.

A análise dos dados foi realizada em duas etapas. Na primeira, procedeu-se à análise relativa aos dados necessários para completar o instrumento. Para essa etapa, os dados foram agrupados em um banco de dados e formatados utilizando-se o programa Microsoft Word 2010.

Na etapa seguinte, ocorreu a análise das respostas similares do conteúdo dos artigos disponíveis no instrumento de coleta dos dados bibliográficos. Operações estatísticas simples de distribuição de frequência em porcentagem foram fornecidas por meio do programa Microsoft Excel 2010 e utilizadas nas construções de tabelas comparativas, obtendo-se, assim, a caracterização fidedigna da amostra.

Os artigos que compõem a amostra foram referenciados no Apêndice 1, para diferenciação das citações de outros autores consultados para elaboração do estudo.

Campos9 afirma que os dados analisados necessitam ser divulgados de forma ordenada e coerente. Seguindo esse raciocínio, o presente estudo a respeito da produção científica nacional e internacional sobre a relação dos indicadores de qualidade e da carga de trabalho divulga os resultados e realiza uma discussão.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise dos 21 artigos que compõem a amostra por meio de instrumento apropriado abordou diversos aspectos descritos a seguir:

Dados referentes à identificação dos artigos

A busca foi realizada nos últimos 15 anos, portanto, de janeiro de 1999 a janeiro de 2014. No entanto, as publicações que correlacionam os indicadores de qualidade com a carga de trabalho em enfermagem só tiveram início em 2002; e no mês de janeiro de 2014 não houve publicações até o período de seleção dos periódicos. Os anos de 2003, 2009 e 2011 tiveram os maiores números de publicações, isto é, três (14,3%). Foram realizadas algumas buscas na literatura com o intuito de entender a razão para este resultado, porém nenhuma explicação foi encontrada.

Em relação ao idioma em que os artigos foram publicados, nenhum artigo foi encontrado na língua espanhola, apenas três (14,3%) estavam disponíveis em português e a maioria dos (18, 85,7%) estava indexada na língua Inglesa. Talvez isso esteja associado aos periódicos buscados, uma vez que na PubMed e Scopus são publicados originalmente em inglês. As revisões integrativas sobre contribuições dos registros eletrônicos para a segurança do paciente em terapia intensiva e fatores que interferem na sexualidade de idosos também referem o predomínio de artigos indexados no inglês.10,11

Quanto aos periódicos em que os artigos selecionados foram publicados, 17 revistas fizeram parte da amostra. Com equilíbrio entre os números de publicações, os periódicos que mais publicaram (n=2, 9,5%) sobre a temática em questão foram Journal of Nursing Administration, Medical Care, Policy, Politics, & Nursing Practice e Revista Latino-Americana de Enfermagem (Tabela 1).

 

 

Nota-se que a Revista Latino-Americana de Enfermagem é editada pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), portanto, trata-se de revista nacional com qualis A1, de periodicidade bimestral.12

Os artigos ainda foram classificados de acordo com a área dos periódicos: 12 (57,1%) foram publicados em periódicos específicos da enfermagem, oito (29,1%) foram encontrados em periódicos da área médica e apenas um (4,8%) foi publicado em periódico de outra área da saúde. Pressupõe-se que, por se tratar de um tema muito específico, ocorra predominância na área de enfermagem.

Dados referentes aos pesquisadores

Para Campos9, é importante conhecer a formação profissional dos autores para saber quais são as categorias profissionais que mais produzem pesquisas sobre a temática em questão.

Observou-se que a formação profissional do primeiro autor, predominantemente, foi o enfermeiro, com 57,1% (n=12), apenas 9,5% (n=2) referem serem médicos. O fato de 33,3% (n=7) dos primeiros autores não especificarem a formação profissional pode ter interferido no resultado desta amostra. A preocupação dos gestores dos serviços de saúde com o aumento da demanda e dos custos da área atinge diretamente o quadro do pessoal de enfermagem, já que corresponde à maioria do pessoal nas instituições de saúde. Assim, o enfermeiro, nas organizações de saúde, necessita apropriar-se das evidências científicas para demonstrar que o dimensionamento de enfermagem, em especial de enfermeiros, quando adequado, interfere positivamente na qualidade da assistência.3,4 Os enfermeiros também foram os que mais publicaram como primeiro autor nas revisões integrativas de Alencar, Marques, Leal e Vieira11 e Santos e Rennó.13

Foi possível observar, ainda, que 57,1% (n=12) dos artigos publicados tiveram o primeiro autor com títulos de doutor, enquanto que mestres foram 28,6% (n=6). E 14,3% (n=3) dos artigos não trouxeram especificada a titulação do primeiro autor. Isso confirma que a pós-graduação e os docentes ainda são os principais responsáveis pela produção de pesquisas e validação da prática de enfermagem.9,14

Em relação ao local de trabalho do primeiro autor, os dados encontrados nos artigos selecionados confirmam o fato de a pós-graduação ser a grande produtora de pesquisas nacionais e internacionais, uma vez que 81,0% (n=17) dos autores trabalham em universidades, em 14,3% (n=3) não foi especificado e apenas 4,8% (n=1) trabalham na atenção primária. Esses achados também foram encontrados na revisão de literatura sobre a produção científica brasileira do Nursing Activities Score (NAS) de Santos, Nogueira e Padilha.14

Nesse tipo de pesquisa se fez necessário identificar os locais de trabalho dos autores por acreditar que são os locais de trabalho responsáveis pelo surgimento das hipóteses, embora os resultados encontrados não tenham confirmado essa suposição.9

Segundo Campos9, identificar a nacionalidade do primeiro autor é relevante nesse tipo de estudo, pois por meio da nacionalidade pode-se inferir quais os países que investem nesse tipo de pesquisa. Assim, verifica-se que os Estados Unidos possuem a maioria dos autores, ou seja, 38,1% (n=8) dos autores são de nacionalidade americana. Esse fato pode ser explicado por meio da história, pois foi nos Estados Unidos que no século XX surgiram os primeiros estudos mais aprofundados acerca do assunto, além, é claro, de altos investimentos em pesquisas realizadas naquele país.3

Referente ao número de autores que foram citados na publicação dos artigos selecionados, nota-se que 52,4% (n=11) dos artigos foram desenvolvidos por quatro ou mais autores. Na literatura, a pesquisadora não conseguiu encontrar explicações sobre esse achado. Acredita-se que o maior número de autores em uma mesma publicação seja devido à interação que as pesquisas proporcionam e aos interesses em comum dos pesquisadores no tema em estudo (Tabela 2).

 

 

Dados referentes à metodologia dos artigos

Campos9 afirma que a análise da metodologia dos estudos ajuda a compreender o fenômeno, indica a ótica em que foi mensurado, além de identificar lacunas existentes.

Em relação à abordagem, observou-se que 17 (81,0%) dos artigos utilizaram a abordagem quantitativa, dois (9,5%) foram de revisão da literatura, um (4,8%) na abordagem qualiquantitativa e um (4,8%) relato de experiência.

Pesquisas quantitativas são as mais frequentes, pois se infere que a temática em questão trabalha com indicadores de qualidade que são obtidos a partir de cálculos estatísticos.

Os artigos selecionados também foram analisados segundo a coleta de dados e houve equilíbrio quanto ao estudo ser prospectivo ou retrospectivo. Dos 21 artigos, 11 (52,0%) obtiveram os dados de forma prospectiva, enquanto que 10 (47,6%) foram coletados de forma retrospectiva.

A maioria dos artigos (71,4%, n=15) foi publicada como original. Artigos publicados caracterizados como de outras tipologias, como revisão, relato de experiência e não especificado foram responsáveis por somente um (4,8%). Corroborando os resultados, foram encontradas na revisão integrativa de literatura contribuições dos registros eletrônicos para a segurança do paciente em terapia intensiva de Sousa, Sasso e Barra.10

Dados referentes ao conteúdo dos artigos

O local onde foi desenvolvida a pesquisa também foi objeto de estudo desta revisão integrativa. Observa-se que estudos multicêntricos foram a maioria, com 52,6% (n=10), seguido dos hospitais universitários com 31,6% (n=6). Hospital privado, hospital filantrópico e ambulatório desenvolveram apenas 5,3% (n=1) das pesquisas. Ressalta-se que as duas revisões de literatura não foram incluídas nesta análise.

O fato de indicadores de qualidade já serem utilizados em muitas instituições de saúde como um instrumento de gestão justifica o predomínio em utilizar instrumento de gestão disponível em banco de dados (n=12, 57,1%). Subentende-se que o instrumento de coleta de dados elaborado pelo autor (n=6, 28,6%) foi necessário nas instituições de saúde que não trabalham com indicadores de qualidade como instrumento de gestão.15,16

Para responder ao último objetivo desta pesquisa, foram explorados nos artigos selecionados os indicadores de qualidade utilizados para a correlação com a carga de trabalho de enfermagem (Tabela 3).

 

 

Verifica-se, na Tabela 3, que os indicadores assistenciais e de gestão de pessoas foram os mais utilizados (n=8 ou 42,1%). Acredita-se que esse evento tenha ocorrido por se tratar de uma revisão integrativa que relacionou os indicadores de qualidade à carga de trabalho em enfermagem. As duas revisões de literatura não foram incluídas nesta análise.

Os indicadores de qualidade mais utilizados nos artigos selecionados, respeitando a ordem a seguir, foram: horas de enfermagem; incidência de quedas dos pacientes; incidência de erro de medicação; incidência de úlceras de pressão; incidência de infecção; e satisfação do paciente.

Todos os artigos selecionados (n=21) são unânimes no que diz respeito à relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho. Eles concordam que existem associações significativas entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem e que explicitar essa inter-relação é fundamental para compreender a influência de ambos na segurança do paciente e qualidade do serviço prestado.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Evidenciou-se com esta revisão integrativa de literatura que há forte relação entre os indicadores de qualidade e a carga de trabalho em enfermagem.

A preocupação crescente dos enfermeiros com a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem e segurança do paciente, baseando sua prática em evidências científicas, foi constatada pelos indicadores de qualidade considerados mais relevantes neste estudo.

Algumas limitações foram encontradas, como: periódicos com publicações repetidas em mais de uma base de dados, falta de clareza nos resumos não descrevendo quais os indicadores de qualidades utilizados e/ou a correlação entre os indicadores de qualidade com a carga de trabalho.

O estudo demonstra viabilidade e servirá de subsídio para os estudos referentes a essa temática, possibilitando o avanço do conhecimento.

 

AGRADECIMENTO

Expressamos a mais profunda gratidão à Professora Doutora Silvia Cristina Mangini Bocchi, que durante a disciplina Fundamentos de Pesquisa do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP, nos aconselhou, ensinou e incentivou a trilhar este novo caminho repleto de saber.

 

REFERÊNCIAS

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APÊNDICE 1 - REFERÊNCIAS DOS ARTIGOS SELECIONADOS

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